Лечение депрессии — это трудная, изматывающая работа. Однако даже в самых тяжелых случаях терапевт не имеет права оценивать поведение пациента в уничижительных категориях (глава 4). Он должен понимать, что депрессивный человек может совершенно искренне считать, что психотерапия не в состоянии помочь ему, что его жизнь крайне тяжела и будущее не сулит ему никаких надежд. Малоопытные терапевты допускают две распространенные ошибки:

1) перенимают негативные установки пациента в отношении его будущего и ставят крест на пациенте, полагая, что ему невозможно помочь;

2) навешивают на пациента ярлык «сопротивляющийся» и выискивают бессознательные мотивы этого «сопротивления» (вместо того, чтобы исследовать когнитивные предпосылки «оппозиционизма», нигилизма или скептицизма). Такой подход нередко приводит терапевта к убеждению, что пациент манипулирует им, и определяет негативное отношение к пациенту. Однако у терапевта есть возможность занять гораздо более конструктивную позицию и рассматривать скептицизм пациента как постоянный стимул к применению индуктивного метода исследования его «личной парадигмы» (глава 4).

Одним из лучших противоядий, предохраняющих терапевта от неконструктивного отношения к пораженческому настроению пациента, является попытка проникновения в его феноменальный мир. Эмпатия позволяет терапевту понять, что так называемое «сопротивление» пациента есть неизбежное следствие его способа конструирования реальности.

7. Противопоставление «интеллектуального» инсайта «эмоциональному». Терапевта не должны вводить в заблуждение заявления пациента типа: «Умом я понимаю, что вы правы, но эмоционально не могу согласиться с вашей трактовкой». Терапевт должен знать, что, если его трактовка верна, то пациент, получая эмпирические доказательства ее правомерности, постепенно может интегрировать ее в свою систему убеждений.

Убеждение человека в отношении каких–то важных для него вещей обычно сопровождается субъективным ощущением собственной правоты. Человек склонен «верить» этому внутреннему голосу, даже если он толкает его на ошибочные умозаключения. Таким образом, когда пациент говорит: «Я согласен с вами — интеллектуально», он тем самым допускает, что терапевт, возможно, говорит ему правду, но эта правда не есть его собственная правда. «Истинным» для него является его внутреннее ощущение, а не разглагольствования терапевта.

Рекомендации, касающиеся терапевтического подхода к проблеме интеллектуального/эмоционального инсайта, можно найти в главе 14.

Максимизация эффектов когнитивной терапии.

Общие принципы и техники когнитивной терапии будут изложены в последующих главах данной книги. Пока же ограничимся тем, что в общих чертах определим факторы, способствующие максимизации мгновенных и долгосрочных эффектов терапии.

1. Сотрудничество с пациентом. Чем выше степень сотрудничества терапевта и пациента, тем больше уроков извлекает каждый из них из процесса терапии. Объединение усилий не только питает атмосферу сотрудничества, но и пробуждает дух поиска, исследования, повышает мотивацию участников и помогает преодолеть многие трудности, сопряженные с психотерапией.

2. Конструктивное отношение к колебаниям в состоянии пациента. Когда пациент демонстрирует улучшение, терапевт должен попросить его точно указать, какими методами он добился этого улучшения. И пациент, и терапевт должны не только предвидеть возможные обострения и рецидивы, но и «приветствовать» их как ценный источник информации о факторах, усугубляющих депрессию, и как удобную возможность для пациента попрактиковаться в применении техник когнитивной терапии. Такой подход представляет философию «Не было бы счастья, да несчастье помогло». Терапевт не может обольщаться быстрыми улучшениями в состоянии пациента, поскольку они могут быть результатом действия «неспецифических факторов», таких как отношения «терапевт–пациент» и ожидания пациента. Задача терапевта — показать пациенту, что он тоже несет ответственность за свое выздоровление и может научиться самостоятельно преодолевать депрессию. Роль Дарителя Счастья, несмотря на всю ее привлекательность, в долгосрочной перспективе оказывается менее эффективной, чем модель серьезных, основанных на сотрудничестве партнерских отношений.

3. Постоянное самоисследование. Следует побуждать пациента исследовать субъективные значения событий и в ходе терапии, и особенно по ее окончании. Терапевт совместно с пациентом должны рассмотреть даже такое событие, как перспектива завершения терапевтического курса.

4. Зависимость научения от состояния пациента и содействие близких. Мы обнаружили, что пациенты легче научаются анализировать и преодолевать именно «жгучие», животрепещущие проблемы и трудности. Если депрессивные чувства и сопряженные с ними негативные мысли отмечаются у пациента непосредственно в ходе терапевтической сессии, терапевту легче научить пациента способам работы с ними. Поэтому встречу терапевта с пациентом разумно назначить на то время, когда велика вероятность возникновения проблемной ситуации. Например, чувство одиночества обостряется у многих пациентов по вечерам и в выходные дни. Иногда решить неожиданно возникшую проблему помогает беседа по телефону. Вместо того чтобы пытаться втиснуть процесс лечения в «прокрустово ложе» произвольно назначенных встреч, терапевт или его помощник могут навестить пациента дома, чтобы помочь справиться с проблемами, возникающими в этой конкретной ситуации (например, работа по дому или выполнение домашнего задания). Мы обнаружили, что такого рода визиты зачастую более плодотворны, чем приемы в кабинете врача. В этом отношении наши данные подтверждают современную концепцию обучения, которая гласит: умения, приобретенные человеком в конкретном состоянии, будут актуализированы им скорее в этом состоянии, нежели в иных. Так, учить пациента преодолевать суицидальные импульсы лучше всего тогда, когда он близок к самоубийству.

Поскольку домашние визиты в силу тех или иных причин не всегда возможны или удобны, можно привлечь к сотрудничеству кого–нибудь из членов семьи или друзей пациента. Обучившись применению специфических терапевтических стратегий, такой человек может выступать в роли «наместника» терапевта.

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии.

Общеизвестно, что богатство человеческого опыта определяется разнообразием чувств и эмоций. Для большинства людей именно чувства или эмоции являются самым несомненным, самым реальным источником информации о мире. Без вольной игры эмоций мы никогда не познали бы радость открытия, не испытывали бы волнения при виде любимого человека и смешное не забавляло бы нас. Лишенные оттенков чувств, которые заставляют нас переживать, мы вели бы механическое существование как сугубо «церебральные» существа.

В каком–то смысле депрессивный человек подобен «церебральному» существу. Он понимает смысл шутки, но шутка не вызывает у него веселья. Он описывает привлекательные качества жены или ребенка, не испытывая при этом ни удовлетворения, ни гордости. Он ест любимое блюдо, слушает любимую музыку и не получает от этого никакого удовольствия.

Парадокс в том, что притупление положительных чувств соседствует с крайним напряжением отрицательных эмоций; такое впечатление, что весь запас чувств хлынул сквозь открытые шлюзы печали, апатии и тоски.

Поэтому, работая с депрессивным пациентом, мы должны постоянно помнить о тяжести его утраты —