глутамат натрия («усилитель вкуса»)

хот-доги

цитрусовые фрукты

шоколад

Гормональная сфера

беременность

гормонозаместительная терапия

менархе (начало первой менструации)

менопауза

менструация

овуляция

перименопауза

предупреждение беременности (таблетки, ВМС, пластырь)

роды

Внешняя среда

большая высота

влажность

горячий сухой ветер

громкий шум

жара

загрязнение воздуха

испарения

низкое атмосферное давление

парфюмерные средства благовония

перемены погоды

повышенная чувствительность к химическим веществам

сильные запахи

слабое освещение

сухой воздух

сырая погода

табачный дым

флюоресцентное освещение

холод

чрезмерное воздействие солнечных лучей

штормовая погода

яркий свет

Образ жизни

избыточный сон

изменение привычного режима дня

курение

недосыпание

непрерывное движение

прерывистый сон

путешествия

спад активности

рекреационное использование психоактивных веществ

стресс

утомление

Применение лекарственных препаратов

антиастматические средства

антидепрессанты

избыточное применение опиоидов

избыточное применение триптана

избыточное применение эрготамина

избыточное применение болеутоляющего средства (один препарат)

избыточное применение болеутоляющих средств (несколько препаратов)

«лекарственные коктейли» (сочетание нескольких препаратов)

мочегонные средства

препараты для снижения артериального давления

противоэпилептические препараты

сосудорасширяющие средства

Физические факторы

аллергия

грипп, простуда, вирусные заболевания

зрительное напряжение

использование сотовых телефонов (текстовые сообщения), электронных приборов

напряжение в шее

плохая осанка

синуситы, риниты

травма головы

физические упражнения

сексуальное переутомление

чрезмерная работа за компьютером

чрезмерные спортивные нагрузки

другое (в любой категории):

__________________

21. Сколько часов полноценного сна вы получаете за ночь? ___

22. Какой объем перечисленных жидкостей вы выпиваете в течение дня?

вода (л): ___ кофе (мл): ___ чай (мл):___

эспрессо (порций): ___ кола (мл):___ газированная вода (мл)___

23. Примерное время приема пищи:

завтрак:____ перекус:____ обед:___

полдник:____ ужин:_____ перекус:_____

24. Перечислите, что вы обычно едите во время каждого приема пищи:

Завтрак:________________________________________

Утренний перекус: ______________________________

Обед: __________________________________________

Полдник: _______________________________________

Ужин: __________________________________________

Вечерний перекус: ______________________________

25. Занимаетесь ли вы физкультурой? да ___ нет ___

Если да, сколько раз в неделю? ____

Как долго длятся ваши занятия (мин.)? ____

Выполняемые упражнения: _____________________

26. К каким специалистам вы обращались в связи с головной болью (нужное подчеркнуть):

акушер-гинеколог

аллерголог

анальгезиолог

врач общей практики

гомеопат

диетолог

иглотерапевт (специалист по восточной медицине)

краниосакральный терапевт

ЛОР-врач (отоларинголог)

массажист

натуропат

невролог

оптометрист

ортодонт

остеопат

офтальмолог

практикующий клиницист

психиатр

психолог

рэйки-терапевт

социальный работник

специалист по оказанию первичной помощи

специалист по телесно-ориентированной терапии

специалист по физической реабилитации

стоматолог

травник

хиропрактик

целитель

эрготерапевт

другие (опишите): _____________________________________

27. Перечислите лекарственные препараты, которые вы принимали для лечения головной боли в течение последних пяти лет (рецептурные и отпускаемые без рецепта):

ПРЕПАРАТ:__________________

Дозировка и количество в день/неделю/месяц:

__________________

Период приема: с ____ до _____; всего ____ лет.

Принимаете ли в настоящее время? ⧠ Да. ⧠ Нет.

Эффективен ли препарат? ⧠ Да. ⧠ Нет.

Имеются ли побочные эффекты? ⧠ Да. ⧠ Нет.

Если да, перечислите:

__________________

Причины прекращения или продолжения приема:

__________________

ПРЕПАРАТ:__________________

Дозировка и количество в день/неделю/месяц:

__________________

Период приема: с ____ до _____; всего ____ лет.

Принимаете ли в настоящее время? ⧠ Да. ⧠ Нет.