5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.

Профессия врача во многом жертвенна. Если того требуют интересы больного, врач работает круглосуточно, порой много ночей подряд. Но вот когда пациент весь день пребывает дома с проявлениями заболевания, а потом вдруг ночью решает приехать в больницу, то это не делает врача более счастливым и здоровым. Вспоминаю пациентку, которая прибыла к нам в больницу в 3 часа ночи по поводу фурункула на ягодице, развивавшегося у нее в течение последних четырех дней. На вопрос о том, что ей мешало обратиться за помощью в дневное время, она мне ответила: «А вы же все равно не спите». В некоторых странах подобное регулируется увеличением стоимости лечения в ночное время. Наши врачи могут надеяться только на сознательность, общую культуру, совесть пациентов. Врач — не часовой на посту. Если есть ночью работа, он работает. Если ее нет, то закон не запрещает ему отдыхать. Кроме того, умный пациент должен знать, что работа ночью имеет свои недостатки. В ночное время, когда все «ползают, как сонные мухи по стеклу», по понятным причинам больше случается медицинских ошибок, недоглядов, недосмотров. Мозг человека лучше функционирует днем. Кроме того, днем у врача есть больше возможностей сделать медицинскую помощь более качественной, более безопасной, так как днем работают все подразделения ЛПУ и все бодры. В связи с этим, например, хирурги стремятся не делать сложных операций в ночные часы. Ночью целесообразно оказывать экстренную медицинскую помощь тем пациентам, жизнь которых под угрозой.

Каким циничным это ни покажется, но увеличение платы за ночное лечение было бы благом для больных. Финансовые соображения заставили бы их обращаться за медицинской помощью до наступления ночи. Противники этой идеи, наверное, скажут, что более высокая стоимость ночного лечения кроме увеличения обращений до наступления ночи может привести к сокращению ночных обращений, когда заболевание начинается ночью. Но опыт показывает, что подавляющее число ночных обращений происходит с 22:00 до 2:00, то есть тогда, когда заболевание начинается до наступления ночи. Если человек заболевает непосредственно ночью, ему требуется время, чтобы сориентироваться, понять, что происходит, и принять решение. Это решение в большинстве случаев созревает к утру. Поэтому поступлений во вторую половину ночи, то есть после 2–3 часов бывает во много раз меньше. Увеличение стоимости лечения с 22:00 до 6:00 в целом могло бы привести к улучшению результатов лечения пациентов, поступающих по скорой, так как повысило бы их активность. На ситуациях, когда необходимо вызывать скорую помощь немедленно, в любое время суток, я отдельно остановлюсь в главе 19.

6. «Всезнающие» пациенты.

Кроме юридически гиперактивных пациентов, встречаются и такие, которым якобы все ясно. Они имеют определенный опыт в медицине, как правило негативный, и практически все, что говорит врач, подвергают сомнению. На свое состояние здоровья и лечение у них свой нестандартный, порой странный взгляд. Врачебные назначения они выполняют частично, по выбору или не выполняют никак. Такой человек может отказаться от предлагаемой ему госпитализации в больницу или от предложенной операции. Часто такие пациенты вредят себе, не понимая этого. И переубедить их бывает крайне сложно. Я уже отмечал, что неопределенность — это часть клинической медицины. Пациенты, о которых здесь идет речь, вначале приходят к врачу с уверенностью, что доктора все знают и все умеют. Когда же они убеждаются, что это не так, они впадают в другую крайность: врачи ничего не знают и ничего не умеют, поэтому прислушиваться к тому, что доктор говорит, особой надобности нет. Слепая вера во врача быстро превращается у них в тотальное неверие. Вспоминаю пациента с клинической картиной острого аппендицита. От предложенной операции он отказался. Когда я сказал ему, что по закону он должен будет в таком случае подписать отказ от медицинского вмешательства, он мне ответил: «Я ничего подписывать не буду». Я сообщил ему, что в этом случае его отказ от операции и нежелание подписать отказ будут оформлены в истории болезни консилиумом врачей. Ответ пациента: «Делайте что хотите». Такая вот нестандартная модель общения «врач — пациент». Модель, которая не относится ни к модели патернализма, ни к модели партнерства. Отдельная модель.

7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.

Любую разумную вещь можно довести до абсурда.

В предыдущей главе я отметил, что слепое, бездумное следование рекомендациям врача — не самый оптимальный путь получения медицинской помощи. Правильный пациент понимает, что он делает, что с ним делают и зачем это с ним делают. Он четко представляет, для какой цели нужны те или иные назначения врача. Он включен вместе со своим врачом в процесс вырабатывания этих назначений. Он знает, что с ним будет, если он эти рекомендации не выполнит.

Но есть пациенты, которые, зная врачебные рекомендации, все-таки не делают того, что им говорят. Они знают, к чему может привести невыполнение рекомендаций, и все-таки их нарушают. Умышленно нарушают. К правильным пациентам такие непослушные господа не относятся. Это особая категория людей. Больше всего огорчают врачей те больные, которые обращаются за помощью вследствие нарушения данных им врачебных рекомендаций. Например, когда пациент с хроническим панкреатитом (хроническим воспалением поджелудочной железы), которому категорически запрещен прием спиртных напитков, их употребляет и попадает в больницу (чаще всего в реанимационное отделение). Во время предыдущих госпитализаций с этим пациентом работали, лечили его, вкладывали в него деньги, душу, вырабатывали для него рекомендации. Выписавшись из больницы, он все нарушает, все идет насмарку, затем этот пациент возвращается к доктору и говорит: «Спаси!» Логика в действиях таких людей отсутствует. Радости они врачам не приносят.

Если человек делает все от него зависящее, чтобы сохранить свое здоровье, то врач к нему отнесется с большей симпатией, нежели к тучному, курящему алкоголику, откровенно плюющему на свое здоровье.

8. Детская наивность взрослых пациентов.

9. Иждивенчество пациентов.

Детская наивность взрослых пациентов и их иждивенческие настроения взаимосвязаны.

Пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе! Здесь я приведу следующий клинический пример. Оперированная накануне утром больная вечером пожаловалась на боль в животе после посещения туалетной комнаты. Наш великий врач Н. И. Пирогов в свое время писал: «Камнем преткновения медицины является индивидуальность больного». Дежурному хирургу в этой ситуации следовало решить, является ли боль следствием повреждения внутреннего органа живота, незамеченного хирургом во время утренней операции, либо это эмоциональная реакция пациентки на ситуацию. В первом случае необходима повторная экстренная полостная, спасающая жизнь операция, во втором случае делать почти ничего не надо. Дежурный хирург, понимая сложность и ответственность стоящей перед ним задачи, стремясь включить пациентку в процесс оказания ей медицинской помощи для повышения ее эффективности, объяснил оперированной ситуацию, в которой она находится, и сказал: «Помогите мне поставить правильный диагноз». Наблюдая в последующие часы за больной, прибегнув к диагностическому приему, называемому «динамическое наблюдение», хирургу удалось отказаться от диагноза повреждение внутреннего органа живота. Больная быстро выздоровела и в кратчайшие сроки была выписана из больницы. Но перед выпиской на доктора, который избавил ее от повторной операции, она написала жалобу, где обвиняла хирурга в том, что он пытался вымогать у нее деньги. Вот так были трактованы пациенткой слова хирурга «помогите мне поставить правильный диагноз». В связи с этим особо отмечу, что в призыве «пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе» не имеется в виду денежная компенсация. Помощь состоит во включении пациента в свое лечение, в понимании им ситуации, в которой он находится, в понимании возможностей медицины для этой ситуации, в понимании задач, которые стоят перед пациентом в этой ситуации. В жизненных интересах больного дать врачу объективные данные, касающиеся его состояния, а не эмоции.