поведенческое задание, призванное уточнить, какой эффект вызывает каждый из препаратов и что даст отмена некоторых из них.

Во–первых, пациентке было поручено вести ежедневник, фиксируя в нем режим приема различных лекарств (название лекарства, доза и время приема), а также соматические и аффективные симптомы, отмечаемые на момент приема каждого препарата.

Вторым шагом было постепенное изменение режима лекарственной терапии. Сначала были отменены мегавитамины, которые пациентка принимала в течение нескольких месяцев без видимых результатов. Затем была сокращена общая частота приема лекарств за счет комбинирования времени приема некоторых препаратов (к примеру, тиреоидный препарат было рекомендовано принимать утром вместе с нейролептиком). Теперь пациентка принимала лекарства не 8 раз в день, как прежде, а только 4.

Судя по письменным отчетам пациентки, приступы тревоги, сопровождаемые сильным чувством страха, дрожью в теле и тахикардией, чаще всего случались между одиннадцатью часами утра и семью часами вечера. Расспрос показал, что пациентка выпивает за день около 20 чашек кофе, на основании чего был поставлен предварительный диагноз «кофемания». Терапевт попросил пациентку на несколько недель отказаться от кофе, заменив его суррогатом, и продолжать отмечать все изменения в состоянии. Программа и режим лекарственной терапии на этот раз остались неизменными. Отчеты пациентки дали основание заключить, что наиболее вероятной причиной тревоги был кофе, поскольку отказ от него привел к 70%‑ной редукции симптомов.

Следующим шагом было снижение суточной дозы диазепама с одновременным повышением дозы тиоридазина и полной отменой хлорпромазина. Тиоридазин было предписано принимать четыре раза в день; для диазепама также было определено конкретное время приема (раньше пациентка принимала его «по мере необходимости»). Таким образом пациентка была переведена на режим регулярного приема всех назначенных ей психотропных препаратов, что, по мысли терапевта, должно было сломать сложившуюся у пациентки привычку пить таблетки при малейшем ухудшении самочувствия или настроения. Пока проводились эти изменения (в течение 4–5 недель), терапевт встречался с пациенткой дважды в неделю.

В конце концов был установлен следующий суточный режим лекарственной терапии: тиоридазин (четыре раза в день, трижды по 50 мг и 100 мг перед сном), доксепин (два раза в день по 75 мг), а также тиреоидный и противоартритный препараты и одна таблетка анальгетика. Необходимость в снотворных препаратах отпала. Диазепам и мегавитамины были отменены. Пациентка выпивала за день не более трех чашек кофейного суррогата. К концу этой стадии лечения ее показатель по шкале BDI снизился с 40 до 24 баллов. Пациентка стала реже жаловаться на приступы тревоги и трудности засыпания.

Стадия 3. Максимизация терапевтического эффекта

Для максимизации потенциального эффекта лекарственной терапии терапевт счел целесообразным повысить суточную дозу антидепрессанта, и в течение следующих нескольких недель она составляла 250 мг. Однако это вызвало развитие выраженных побочных явлений (сухость и вязкий вкус во рту, нарушения аккомодации, легкие головокружения при вставании без признаков ортостатической гипотензии), и поскольку показатель по шкале BDI оставался прежним (в районе 22–24 баллов), антидепрессант был отменен, что не повлекло за собой утяжеления симптомов.

Стадия 4. Выявление неадаптивных когниций

По мере изменения режима лекарственной терапии терапевт активно использовал когнитивные методики. Пациентка ежедневно записывала содержание своих мыслей, что позволило обнаружить темы, вызывавшие у нее тревогу и депрессию. В большинстве ситуаций она видела только угрозу и отвержение. Она считала себя неудачницей, ругала себя за профессиональную несостоятельность и неспособность повлиять на мужа и сына. Ее злило, что муж не устраивается на работу и что она вынуждена быть единственной кормилицей в семье.

Стадия 5. Корректирование неадаптивных когниций

Используя техники когнитивной реконструкции (например, «Протокол дисфункциональных мыслей»), терапевт учил пациентку объективно рассматривать свои мысли. Пациентка получила хорошее образование и стремилась к профессиональному росту, однако чувствовала, что от нее нет никакой пользы и что поэтому ее жизнь лишена смысла. Терапевт совместно с пациенткой рассмотрел ее прошлые профессиональные достижения и обсудил причины ее нынешних проблем с работой. Выяснилось, что женщина продолжает заниматься не удовлетворявшим ее делом из–за боязни потерпеть неудачу на новом месте.

Для проверки обоснованности этих опасений терапевт убедил пациентку пройти собеседования в других фирмах. Он также поговорил с мужем пациентки. Тот сказал, что самочувствие и настроение жены несколько улучшились за последнее время и что он будет рад, если ей удастся найти новую работу. По его словам, сам он оставался безработным только потому, что у жены были стойкие суицидные мысли и он считал необходимым все время присматривать за ней.

Стадия 6. Окончательное отрегулирована режима лекарственной терапии

Постепенно пациентка научилась обнаруживать, проверять и исправлять свои неадаптивные когниций, и с приобретением этого навыка ее настроение заметно улучшилось, в связи с чем терапевт предположил, что суточная доза тиоридазина может быть снижена. В общем–то и сама пациентка начала беспокоиться о том, что принимает слишком много лекарств в течение продолжительного периода времени. Таким образом, окончательная схема лекарственной терапии включала трехразовый прием 25 мг тиоридазина и утренний прием тиреоидного и противоартритного препаратов. Пациентка продолжала воздерживаться от употребления кофе и прекратила принимать анальгетик.

Стадии 7–10

Общая продолжительность курса когнитивной терапии составила восемь месяцев. В первые четыре месяца сессии проводились дважды в неделю, а затем — по одному разу в неделю. Программа психотерапевтического вмешательства предусматривала идентификацию и корректирование базовых убеждений, поведенческие эксперименты и несколько сессий супружеской и семейной психотерапии, направленных на оздоровление семейных отношений.

К концу лечения показатель пациентки по Шкале депрессии Бека составлял 15 баллов. И сама пациентка, и ее муж к этому времени устроились на работу.

Проведенное через год катамнестическое обследование с помощью BDI дало показатель 5 баллов. В этот период пациентка переживала неприятную ситуацию, связанную с разводом дочери, и поэтому для предотвращения рецидива депрессии были проведены три «бустерные» сессии.

Через два года показатель депрессии по шкале BDI оставался в пределах нормы. Пациентка продолжала принимать тиоридазин (50 мг/день). Соматическое состояние пациентки, заметно улучшившееся к концу периода активного лечения, оставалось вполне удовлетворительным. После консультации с семейным врачом пациентка прекратила