Туберкулез передается воздушно-капельным путем. В лечебных учреждениях для снижения риска заражения в помещениях создается отрицательное давление, обеспечивается быстрый воздухообмен и применяется ультрафиолетовое излучение. Инфицирование происходит в два этапа. Если человек заражается, это называется первичным инфицированием. В таком случае клинические проявления в виде респираторных симптомов (в том числе повышенная температура тела и боль в груди) наблюдаются только в трети случаев. У многих пациентов клинических проявлений нет вообще. Иммунная система многих пациентов в состоянии справиться с бактерией, выведя из организма или блокируя ее. В последнем случае инфекция входит в латентную фазу (в которой клинических проявлений нет), но может вновь активироваться в любой момент. У небольшого числа пациентов, ранее не имевших этого заболевания, и особенно у лиц с низким иммунитетом инфекция может распространиться за пределы легких по всему организму.

Диагностика латентного туберкулеза обычно выполняется с помощью кожного теста, когда в кожу вводится очищенный белковый дериват. У инфицированных больных о наличии латентного туберкулеза свидетельствует появление в течение 72 часов припухания (папулы) в месте введения. Интерпретация результатов основывается на клинической оценке и условий, в которых находится пациент. За пределами США часто используется вакцина, называемая БЦЖ. Она вводится при рождении и обеспечивает детям некоторую защиту против тяжелых форм туберкулеза, но, вероятно, ее действие против легочного туберкулеза у взрослых ограниченно. Такая вакцина применяется и за пределами США из-за высокой распространенности заболевания в некоторых странах. БЦЖ может повлиять на интерпретацию туберкулиновой пробы, однако учитывать ли предшествующую вакцинацию при оценке результатов этого метода, все еще остается предметом обсуждения. И хотя подобные тесты не позволяют различать латентное и активное заболевание, анализ крови не подтверждал влияния предшествующей вакцинации БЦЖ.

В развитых странах большинство клинических случаев представлено реактивацией туберкулеза. К наиболее распространенным клиническим проявлениям относятся постоянный кашель, иногда с кровью. Кроме того, наблюдается повышение температуры тела, ночная потливость, снижение массы тела и увеличение лимфоузлов. При первичном инфицировании возбудитель часто обнаруживается в средних и нижних отделах легких. При этом реактивация туберкулеза происходит в верхних отделах и может приводить к образованию полости в ткани легких. Если инфекция проникает в кровь, то может распространиться по легким и всему организму. Такой вариант заболевания бывает весьма опасным.

Трудности лечения туберкулеза связаны с медленным развитием заболевания и растущей резистентностью к терапии, что признано проблемой мирового масштаба. На сегодня Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США зарегистрировано 10 противотуберкулезных препаратов. В большинстве случаев необходимо одновременное применение нескольких средств на протяжении нескольких месяцев, если не больше.

Еще одну важную проблему представляют НТМБ. Выявлено около 50 их видов, и все они обладают различным потенциалом по части развития заболевания. Предполагается, что источник НТМБ — окружающая среда, в то время как туберкулез передается от человека к человеку. НТМБ присутствуют в воде и почве. По результатам исследования, выполненного в США с участием 37 пациентов с инфекцией НТМБ, в 46% случаев при анализе воды из домашних систем водоснабжения был найден по меньшей мере один вид НТМБ, обнаруженный у участников исследования. Одним из факторов риска развития НТМБ-инфекций признано использование крытых бассейнов и джакузи. По неизвестной причине в США клинически значимые заболевания, вызванные НТМБ, чаще наблюдаются у пожилых женщин. Для обозначения НТМБ-инфекции используется термин «синдром леди Уиндермир» — по имени главной героини пьесы Оскара Уайльда «Веер леди Уиндермир», которая старалась подавить хронический кашель. Видимо, к факторам риска развития клинически значимой НТМБ-инфекции относятся такие хронические заболевания легких, как муковисцидоз и ХОБЛ.

Частое присутствие некоторых видов НТМБ в образцах из дыхательных путей не всегда свидетельствует об их роли в развитии инфекции, а скорее — о повсеместном распространении в окружающей среде. Именно поэтому, в отличие от туберкулеза (при котором для установления диагноза достаточно получения одного положительного анализа мокроты или бронхоскопии), для окончательного заключения обычно требуется повторное выявление в образцах одного вида НТМБ. И опять же, в отличие от туберкулеза, НТМБ не всегда требует лечения. Если клинические проявления и результаты КТ не свидетельствуют о тяжелом течении заболевания у пациента пожилого возраста или плохо переносящего терапию, то может быть выбрана тактика наблюдения, а не активного лечения. Терапия НТМБ-инфекции требует долговременного применения нескольких препаратов, которые могут обладать выраженными побочными эффектами. И даже в таком случае лечение не всегда эффективно и для некоторых пациентов может стать более тягостным, чем сама болезнь.

Грибковые инфекции

Для обозначения грибковых инфекций в медицине используется термин микозы. К их развитию приводит группа микроорганизмов, к которым относятся дрожжи, плесень и даже грибы. Такие инфекции делятся на эндемичные и условно-патогенные (оппортунистические). Первый вид инфекций наблюдается в местах, где эти микроорганизмы обитают в окружающей среде. В Северной Америке к таким микроорганизмам относятся Coccidioides (на Юго-Западе), а также Histoplasma и Blastomyces (в долинах рек Огайо и Миссисипи). Инфицирование обычно происходит при вдыхании грибных спор с почвы или воды. У лиц с ослабленным иммунитетом эти инфекции, как правило, условно-патогенные.

Клинические проявления этих инфекций варьируют в зависимости от вида и могут быть сходными с симптомами вирусной и бактериальной пневмонии, включая кашель и повышенную температуру тела. Однако некоторые микозы остаются без врачебного внимания, так как клинические проявления большого числа первичных инфекций минимальны или отсутствуют. Грибы, эндемичные для США, могут приводить к развитию не только острой пневмонии, но и хронических инфекций. В некоторых случаях такие заболевания могут выходить за пределы легких и распространяться в другие органы. У других больных, несмотря на излечение, в легких могут оставаться рубцы. В Мичигане, где я живу, при проведении КТ очень часто обнаруживают следы гистоплазмоза. У многих пациентов инфекция проходит бесследно, а у некоторых — приводит к серьезным проблемам. В частности, при гистоплазмозе реакция организма может быть настолько сильной, что лимфоузлы, расположенные по центру грудной клетки, увеличиваются и сливаются в массу, это имеет в ряде случаев определенные последствия. Например, один мой больной периодически выкашливал нечто, выглядящее как маленькие камешки, которые врачи называют бронхиолитами. Кальцификация лимфатических узлов достигает такой выраженности, что их фрагменты могут попадать в дыхательные пути.

Условно-патогенные грибковые инфекции обычно не приводят к развитию заболевания, но у больных с ослабленным иммунитетом это может произойти, и оно проявится клинически. К подобным возбудителям относятся грибы видов Cryptococcus, Candida, Aspergillus и Mucor. Обычно диагноз ставится на основании анализов секрета из дыхательных путей или крови на антитела. Доступен ряд противогрибковых препаратов, хотя некоторые оппортунистические грибковые инфекции могут трудно поддаваться лечению. Во многих случаях пациентам, не имеющим других заболеваний, лечение грибковой пневмонии может вообще не потребоваться.