отрывка, проживание ими не характерных для них поведенческих ролей существенно облегчается. На первых встречах подбираются спокойные, неконфликтные, медленные музыкальные произведения: органные прелюдии Баха, отрывки из фортепианного концерта Шопена, медленные части концертов Вивальди. Во второй половине программы используется медитативная музыка, адресованная глубинным слоям психики. Отсутствие конкретных музыкальных образов позволяет привнести в прослушиваемое произведение собственное содержание.

На первом этапе в программу занятий с целью снижения физического и эмоционального напряжения включаются катарсические техники. Каждая групповая встреча начинается и заканчивается рисуночной техникой «Мое настроение», в начале занятия ребята вывешивают рисунки на стену, в конце сессии дополняют ряд вторым рисунком. Совместное проживание необычного опыта, свобода в поведенческих проявлениях и групповая рефлексия дают подросткам возможность поближе познакомиться друг с другом и с ведущими, почувствовать себя группой.

На втором этапе в программу включаются техники, поощряющие участие подростков в коллективных творческих актах. Упражнение «Оркестр» позволяет участникам группы выплеснуть через игру на инструментах негативные переживания, поделиться чувствами, накопившимися в результате проживания привычных групповых ролей.

На следующем этапе особое внимание уделяется техникам и упражнениям, направленным на трансформацию образа «Я», реконструкцию поведенческих стереотипов, расширение репертуара эмоций и спектра физических движений. Здесь ценятся импровизация, множественность проявлений и предпочтений ребят.

Опробование участниками группы не свойственных им поведенческих ролей проходит в несколько этапов и на уровнях разной модальности: движение (я – как то или иное животное) – звучание (нахождение образа себя в звучании музыкальных инструментов) – рисование – рефлексия. Одновременно используются упражнения, помогающие более глубокому знакомству подростков друг с другом: разговор при помощи музыкальных инструментов в трио, квартетах, оркестре. Необычный язык общения, метафоричность высказываний о себе позволяют участникам облечь в слова те мысли о себе, о которых не принято говорить в компании подростков.

На заключительном этапе завершается интеграция личностных и групповых процессов и создается ресурсная зона. На самом последнем занятии проводится устный рефлексивный самоанализ динамики изменений участников группы, обмен мнениями и впечатлениями от работы.

Шизофрения

Основными задачами психотерапии больных шизофренией являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма. Чаще всего используются групповые методы психотерапии: групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная поведенческая терапия и др.

Групповая психотерапия больных проводится после снятия острой симптоматики. Стационарная терапевтическая группа выполняет следующие задачи: вовлекает пациента в терапевтический процесс, показывает пользу разговора, выявляет проблемы, ослабляет изоляцию, дает возможность помогать другим, уменьшает стресс госпитализации. Терапевт должен создать в группе позитивную, конструктивную и поддерживающую атмосферу. Поддержку следует оказывать быстро и прямо: открыто оценить усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел. Необходимо предвосхищать зарождение конфликта и своевременно гасить его, в крайнем случае переключая агрессию на себя.

Важно периодически проверять состояние участников, задавая им вопросы: «Ты чувствуешь, что мы слишком давим на тебя?», «Это вызвало у тебя слишком большую неловкость?», «Тебе кажется, что сегодня ты был слишком откровенным?», «Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе сегодня такие прямые вопросы?».

Необходимо находить положительные стороны у сильно регрессировавших пациентов: порадоваться опоздавшему, что он пришел; похвалить пациента, который не произнес ни слова, за то, что просидел всю сессию. Поблагодарить другого, который уходит, не дождавшись конца встречи – за то, что побыл с нами, пассивных пациентов – за внимание в течение всей встречи. Если кто-то пытается давать советы, пусть даже неуместные, он заслуживает вознаграждения за желание помочь. Если чьи-то высказывания странны или путаны, все равно надо отметить их как попытку коммуникации.

Имеется несколько уровней задач групповой психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией. Решение задач 1-го уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психогимнастики, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач 2-го уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения. 3-й уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, 4-му уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных дискуссий.

Отмечается следующая последовательность обсуждаемых группой проблем: вопросы взаимного доверия между членами группы, зависимость от авторитарных родителей, конфликты со сверстниками. Члены группы часто делятся опытом, как лучше вести себя при появлении симптомов болезни. Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, расширения контактов с окружающими, подкрепления чувства реальности и, в частности, снижения завышенного уровня притязаний больных, особенно в профессиональной сфере.

Одной из наиболее распространенной формой психотерапии шизофрении в настоящее время является групповой тренинг социальных навыков. При этом используются следующие методы:

• инструкция – разъяснение того, как вести себя в той или иной ситуации;

• обратная связь – анализ и подкрепление того или иного поведения;

• моделирование – воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии котерапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения;

• разыгрывание ролей – ролевой тренинг;

• социальное подкрепление – использование похвал при наблюдении желаемого поведения;

• домашние задания на отработку желаемого поведения.

Подобный тренинг следует строить очень дозированно, структурированно и директивно, поскольку сверхстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных шизофренией с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации. «Мишенями» воздействия становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. В. Д. Вид выделяет 3 этапа тренинга: отработка способов приема информации, выбор ответной реакции, выбор подходящей формы для ответа.

Отмечается низкая сплоченность групп больных шизофренией, малые возможности подражания предлагаемым образцам социального поведения. Поскольку больные плохо переносят стресс, их необходимо защищать от взаимной вербальной агрессии. Если больной заявляет, что «ничего не понимает», лучше всего попросить участников группы разъяснить и уточнить происходящее.

Когда больной жалуется, что «ему не дали вставить слова», надо напомнить ему, что в обстановке дискуссии можно перебивать собеседника. Пассивный больной может оправдывать свое молчание тем, что «ему ничего не приходит в голову» или что он боится «сказать что-нибудь не то», т. е. боится выглядеть глупее других. В таких случаях следует указать,