Стрелка Б, следующая от спинного мозга к триггерной точке, включает вегетативную модуляцию активности триггерной точки.

Стрелка В указывает путь следования боли в референтной зоне, изображая отраженную боль или болезненность в отдаленных участках, которые могут быть удалены от триггерной точки на несколько неврологических сегментов.

Стрелка Г указывает на влияние распыления хладагента в референтной болевой зоне, способствующего освобождению от проявлений триггерной точки.

Стрелка Д обозначает активирующий эффект косвенных стимулов на триггерную точку;

пунктирная стрелка Е отражает эффекты триггерной точки на функцию внутренних органов.

Толстые стрелки Ж отражают взаимодействия триггерной точки на супраспинальном уровне.

(Из Travell J. G. Myofascial trigger points: clinical view. In: Bonica J. J., Albe-Fessard D., eds Alvances in Pain Research and Therapy, Vol. 1. New York: Raven Press, 919–926,1976, адаптировано.)

Триггерные точки могут активироваться опосредованно другими существующими триггерными точками вследствие заболеваний внутренних органов, артрита и нарушения функции суставов, а также эмоционального стресса. Сателлитные триггерные точки, как правило, появляются в мышцах, которые располагаются в пределах болезненной референтной зоны ключевых миофасциальных триггерных точек или зоны болезненности, причиной которой служат заболевания внутренних органов, например боль при инфаркте миокарда, язве желудка, холецистите или почечной колике. Наличие длительно существующего фактора (см. гл. 4) увеличивает вероятность перегрузки, превращающей латентную триггерную точку в активную.

Полноценный отдых и отсутствие длительно существующих факторов способствуют тому, что активная триггерная точка может спонтанно вернуться в латентное состояние. Болезненные симптомы исчезают, но иногда триггерные точки могут вновь активироваться путем увеличения мышечного сопротивления, которое можно было бы объяснить повторными эпизодами одинаковой боли, наблюдаемой в течение многих лет.

Жалобы на боль. Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками обычно предъявляют жалобы на плохо определяемую острую регионарную боль в подкожных тканях, включая мышцы и суставы. Они редко жалуются на острую четко локализованную боль кожного типа. Тип отраженной миофасциальной боли, как правило, характерен для каждой мышцы. Иногда пациент ощущает не столько боль, сколько онемение или парестезии.

У младенцев можно наблюдать точечные уплотнения прямой мышцы живота и колики. Оба этих состояния могут быть устранены путем распыления хладагента из баллончика непосредственно над болезненной мышцей. Данная процедура помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки.

При обследовании детей, страдающих мышечно-скелетной болью, на наличие миофасциальных триггерных точек было установлено, что именно они и служат причиной возникновения боли [12]. Мы полагаем, что с возрастом число болезненных активных триггерных точек увеличивается и этот процесс длится вплоть до достижения больными наиболее активного среднего возраста. В пожилом возрасте, когда образ болезни становится менее активным, пациенты чаше предъявляют жалобы на уплотнение в мышцах и ограничение подвижности, обусловленное латентными триггерными точками.

Sola [259] обнаружил, что у рабочих, ежедневно занимающихся тяжелым физическим трудом, активные триггерные точки возникают гораздо реже, чем у работников «сидячих» профессий, физическая активность которых ограничена. Да и наши наблюдения аналогичны.

Активные триггерные точки почти всегда обнаруживаются в постуральных мышцах шеи, плечевого пояса (верхнего и нижнего), а также в жевательных мышцах. Кроме того, поражаются верхняя часть трапециевидной, лестничной, грудино-ключично-сосцевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и квадратная поясничная мышца.

Нарушение функций. Кроме клинических симптомов, выражающихся нарушением чувствительности из-за отраженной боли, например дизестезии или гиперестезии, пациент может ощущать значительные вегетативные расстройства и изменения двигательной функции.

Вегетативные расстройства, вызываемые триггерными точками, включают ненормальное потоотделение, потливость, персистирующее слезотечение, насморк, избыточное слюноотделение и пиломоторную активность мышц. Аналогичные проприоцептивные нарушения, вызываемые триггерными точками, включают в себя нарушение равновесия, головокружение, шум в ушах и извращенное восприятие предметов.

Нарушения двигательных функций, вызываемые триггерными точками, включают в себя спазм других мышц, ослабление функции пораженных мышц, нарушение координации из-за заболевания мышц и сниженную работоспособность, толерантность мышц к повреждениям. Слабость и потеря работоспособности очень часто интерпретируются как показания к увеличению интенсивности физических нагрузок, но если это предпринимается без инактивации соответствующих триггерных точек, процесс будет прогрессировать и состояние мышцы, вовлеченной в патологический процесс, будет усугубляться. Сочетание слабости в кистях и потери координации мышц предплечья крайне затрудняют хватательные движения пальцами кисти, в результате чего предметы нередко неожиданно выскальзывают из рук больного. В основе этой слабости лежит рефлекторное двигательное угнетение, и она возникает при полном отсутствии выраженной атрофии мышц. Такой больной интуитивно перекладывает нагрузки на здоровую конечность, когда, например, несет сумку из бакалейной лавки в не доминантной, но в более сильной в тот момент руке.

Двигательные эффекты миофасциальных триггерных точек на мышцы, в которых они располагаются, будут подробно обсуждены в разделе «Поверхностная ЭМГ».

Нарушение сна. Нарушение сна может представлять собой серьезную проблему для пациентов с болевыми миофасциальными триггерно-точечными синдромами. Moldofsky [196] в серии наблюдений показал, что многие нарушения чувствительности, включая боль, могут серьезно нарушить сон. Нарушение сна в свою очередь ведет к повышению болевой чувствительности на следующий день. Активные миофасциальные триггерные точки становятся наиболее болезненными тогда, когда мышца длительное время удерживается в укороченном состоянии, а также тогда, когда тело человека всей своей массой оказывает на триггерную точку компрессионный эффект. Отсюда следует, что больные с активными триггерными точками во время сна должны принять такое положение, чтобы точки не сдавливались; это поможет избежать неожиданного пробуждения от боли.

Физикальное обследование

Выявить мышечную триггерную точку можно по возникновению боли в ответ на насильственное растяжение мышцы. Клинически триггерная точка определяется как локальное уплотнение в узле при прощупывании уплотненного пучка мышечных волокон. Ограничение подвижности и пальпируемое уплотнение в мышце (сниженная податливость) наиболее выражены вокруг более активных триггерных точек. Активные триггерные точки выявляются тогда, когда больной сам распознает боль, усиливающуюся при оказании давления пальцем на триггерную точку [94]. Уплотненный пучок волокон, как правило, проявляет локальную судорожную реакцию тогда, когда триггерную точку стимулируют правильно выполненной щипковой пальпацией. Аналогичная реакция наблюдается и в случае прокола триггерной точки иглой.

Уплотненный пучок. Осторожно потерев поверхностно расположенную мышцу поперек направления мышечных волокон, можно почувствовать узел, расположенный в зоне триггерной точки, и выявить подобное канату уплотнение тканей, распространяющееся от узла к местам прикрепления натянутых мышечных волокон в каждом конце пораженной мышцы. Натянутый тугой тяж может пощелкивать или перекатываться под пальцем исследующего врача. При эффективной инактивации триггерной точки этот пальпируемый участок становится менее напряженным и зачастую (но не всегда) исчезает совсем (иногда это происходит немедленно после выполнения процедуры).

Болезненный при надавливании узел. Пальпация вдоль натянутого пучка позволяет обнаружить четко очерченный, чрезвычайно плотный узел, который и является характеристикой триггерной точки. Когда район напряжения тканей тестируется именно на болезненность