здоровый человек может оценивать функциональное ограничение, обусловленное миофасциальным болевым синдромом, как нарушающее привычный образ жизни. Однако среди некоторых людей желание «вторичного выигрыша» может способствовать вырабатыванию «болезненного» поведения. Определить, является ли потеря функции или «болезненное» поведение первично психологическим или главным образом нейрофизиологическим, может быть довольно трудно, и это необходимо только тогда, когда больной не реагирует на миофасциальную терапию. Целесообразно получить ответы на три вопроса.

1. Насколько хорошо пациент справлялся с преодолением жизненных проблем до появления боли? Пациент не должен заострять внимание только на боли, ему нужно рекомендовать больше развивать функцию.

2. Концентрирует ли больной свое внимание на поиске путей, позволяющих обойти или обмануть боль, или сосредоточивается на вопросе, почему нет? Последнее позволяет предположить, что пациенту психологически удобнее быть недееспособным.

3. Является ли функция тем, что больной пытается сделать, или он только говорит об этом? Последнее может представлять эмоциональную необходимость.

С точки зрения психологических терминов, первичный выигрыш возникает тогда, когда пациент с неврозом бессознательно вызывает психосоматические симптомы (физикально выраженные), которые помогают ему освободиться от высокого уровня расстройства и психического напряжения [47]. В процессе вторичного накопления выгод некоторые пациенты делают для себя открытие, что привилегии больного человека предполагают меньшую ответственность за выполняемую работу и/или нормальные социальные взаимоотношения; они начинают привыкать получать компенсацию как «больные». Они могут одновременно получать удовольствие от других неосознанных нужд, например быть в зависимости от партнера, которым может быть врач, супруг или кто-то другой, оказывающий им услуги или заботу. Психиатры рассматривают вторичные выгоды прежде всего как результат нарушения психической функции [47].

Некоторые больные, которые испытывают длительно существующие нарушения физического состояния, вызванные миофасциальной болью, своевременно не диагностированной и не вылеченной, обнаруживают преимущества своего положения. Многие, хотя и не все больные рассчитывают на финансовую компенсацию их физической неполноценности. При наличии неврологического или какого-либо другого нарушения, препятствующего полному выздоровлению, финансовая нужда вырисовывается вполне реально. Когда этот тезис обсуждается открыто, а больной начинает четко воспринимать сложившуюся ситуацию, становится очевидным, какой пациент полагает, что ему выгоднее быть настолько недееспособным, насколько это возможно, а какой хочет быть настолько функциональным, насколько это возможно.

«Болезненное» поведение — это поведение человека, страдающего от боли; включает словесное описание испытываемых ощущений, специфическую позу, прием лекарственных средств, ограничение активности, потребность в отдыхе и т. д. «Болезненное» поведение может стать образом жизни пациента [91]. Ликвидация триггерных точек как источника боли может в значительной степени помочь пациенту, но не может автоматически повернуть в обратную сторону этот процесс. Сам больной и те, кто его окружает и наиболее тесно взаимодействует (включая и врача), должны приложить все усилия для того, чтобы на смену установившемуся «болезненному» поведению пришло побуждение, укрепляющее нормальную продуктивную функцию. Лечение больных такого типа [91] основано на принципах кондиционирования[6] [91].

Выявить «болезненное» поведение, которое не соответствует степени испытываемых пациентом боли и страдания, трудно и довольно рискованно. Только больной может чувствовать боль! С какой легкостью профессионалы от здравоохранения, призванные лечить больного, списывают неудачный исход лечения на счет психогенных факторов, особенно если им не удалось установить органическую причину возникновения боли, например обнаружить миофасциальные триггерные точки. Особенно помогает выявление объективных и полуобъективных характеристик миофасциальных триггерных точек, включая нарушения двигательной и автономной функции.

Желательно получить ответы на следующие вопросы.

1. Какой был уровень функциональной активности пациента до события, которое спровоцировало боль? При этом не следует надеяться на достижение более высокого функционального уровня.

2. После инактивирования миофасциальных триггерных точек способен ли больной восстановить прежнюю физическую активность и возможности или ставит перед собой цель сделать еще один шаг в направлении улучшения функции? Последнее требует дополнительных мер, а не только устранения миофасциальных триггерных точек.

Больные с миофасциальными триггерными точками, подавшие прошение о назначении им льгот в связи с утратой работоспособности, сталкиваются с серьезной дилеммой, поскольку при уменьшении боли и восстановлении физических способностей их шанс на получение компенсации уменьшается. Такие больные интуитивно чувствуют, что именно симптомы заболевания сыграют решающую роль при ответе на их прошение, и их мысли, хотят они этого этого или нет, сосредоточены только на болезни, а не на возможности выздоровления. Очень важно учитывать, какую финансовую помощь ожидает больной в случае положительного ответа на его прошение. Если сумма значительная, то пациент (или пациентка) просто не может позволить себе чувствовать себя лучше. Было бы полезно для такого больного точно уяснить, какую сумму он получит и какая ее часть уйдет на оплату адвоката. При лечении этих больных очень важно, чтобы они реально поняли природу собственной дилеммы. Их надо побуждать к тому, чтобы они решили эту проблему еще до того, как врач приступит к лечению.

Е. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЗАРАЖЕНИЕ ГЕЛЬМИНТАМИ

При некоторых длительно существующих болезненных состояниях проявления миофасциальных триггерных точек усугубляются. К таким состояниям относятся вирусные инфекции (особенно Herpes simplex), любые хронические бактериальные инфекции и глистная инвазия. Механизм, благодаря которому эти заболевания способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек, остается неясным, но чрезвычайно важно контролировать их, если врач хочет добиться продолжительного избавления от миофасциальной боли [287].

Вирусные инфекции

Активность миофасциальных триггерных точек и болезненность мышц заметно возрастают при некоторых вирусных заболеваниях; повышенная болезненность мышц и их напряжение могут наблюдаться в течение длительного времени после начала острой вирусной инфекции, например после гриппа. Чаше всего причиной повышенной чувствительности миофасциальных триггерных точек и их длительного существования является вспышка инфекции, вызванной вирусом Herpes simplex типа I. Ни генитальный герпес (Herpes simplex типа II), ни опоясывающий лишай (Herpes zoster) не усугубляют настолько проявления миофасциальных триггерных точек, насколько это может сделать вирус Herpes simplex типа I.

Диагностика. Вирусная инфекция, вызванная Herpes simplex типа I, имеет тенденцию к рецидивированию, поэтому важно выявить и контролировать вспышку заболевания, которое сопровождается герпетической лихорадкой, афтозным стоматитом и появлением язв в полости рта; на коже туловища и конечностей появляется множество изолированных фолликулов, заполненных светлой прозрачной жидкостью. На месте маленьких пузырьков на коже образуются экзематозные пятна [156], которые могут сохраняться в течение многих недель, если больного не лечить. На месте маленького волдыря, заполненного водянистой жидкостью (но никогда — гноем), остается красное, покрытое струпьями пятно.

Поражения отмечали также в пищеводе, а тошнота, рвота и понос свидетельствовали о вовлечении желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Специфического лечения при инфекции, вызванной Herpes simplex, нет. Однако благодаря своевременно предпринятым адекватным мерам можно в значительной степени снизить частоту и степень тяжести рецидива заболевания. Под этим подразумеваются различного рода повязки или аппликации с различными лекарственными препаратами на очаги поражения; прием внутрь никотинамида и Lactinex