В желчи есть билирубин, он придает желчи желтый цвет. В крови тоже есть билирубин. Если его становится слишком много, возникает желтуха. В норме его концентрация не превышает 20 мкмоль/л. При уровне более 40–50 мкмоль/л желтеют глаза, при концентрации более 80–100 мкмоль/л желтеет и кожа. Но это неточно, потому что порог билирубина, за которым желтуху можно увидеть невооруженным глазом, определяется не только количеством «красителя», но и оттенком «окрашиваемой поверхности», то есть собственным цветом кожи.

По механизму развития желтуха бывает:

• надпеченочная, или гемолитическая — она связана с разрушением эритроцитов, когда после их гибели билирубин высвобождается из гемоглобина;

• печеночная, или паренхиматозная, или собственно печеночная — это последствие нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за нарушения работы печени;

• подпеченочная, или механическая — происходит при нарушении выделения желчи в кишечник, в результате билирубин не выделяется из печени вместе с желчью и остается в крови.

Виды желтухи в зависимости от механизма возникновения

При подпеченочной желтухе проблема не только в том, что билирубин остается в крови и в нее же попадают желчные кислоты. Проблемой также является недостаточное попадание желчи в кишечник. В результате нарушается переваривание жиров. Кал становится светлым, жирным, обильным. Человек боится отойти от туалета дальше чем на 100 метров, чтобы избежать публичного позора или понижения социального статуса.

Только в 20 % случаев причиной подпеченочной желтухи становится злокачественная опухоль, а 80 % случаев приходится на менее опасные болезни. В свою очередь, среди доброкачественных болезней 80 % случаев приходится на камни в желчном пузыре. Но есть и немало других заболеваний, которые обычно вызывают печеночную желтуху, но могут поддать и под печень, спровоцировав подпеченочную желтуху: вирусный, алкогольный, лекарственный гепатит, цирроз печени, холангит, рубцы, паразиты, кисты, врожденные аномалии желчных путей.

У людей до 40 лет частота доброкачественных причин подпеченочной желтухи приближается к 100 %. После 50 лет увеличивается доля злокачественных причин. Две трети случаев онкологии, которая вызывает механическую желтуху, приходится на рак поджелудочной железы.

Горечь во рту: желчные кислоты

Про избыток желчных кислот и вкусовые рецепторы языка

Причин горечи во рту бывает много: стоматологические заболевания, прием лекарств, интоксикация металлами и другие. Самым распространенным заблуждением является то, что горечь появляется от заброса желчи в рот или от билиарного рефлюкса. Как будто бы желчь течет из двенадцатиперстной кишки в желудок (+10 см), оттуда — в пищевод (+15 см), а затем еще выше — в ротовую полость (+35 см). Конечно, это нереально, чтобы желчь, не имеющая ног, сама пробежала путь в 60 см. А если ее туда кто-то забрасывает, то этот заброс против силы тяжести и против естественного сопротивления перистальтики должен быть невероятной силы. Кроме того, надо вспомнить, что горечь мы ощущаем с помощью вкусовых рецепторов языка. Те рецепторы, которые способны воспринимать горький вкусQϠв области корня языка, так что почувствовать горечь мы можем только в этой области, а никак не на кончике языка или во всей полости рта. Но если же заброс желчи реально имеет место, то это не только неприятно, но и опасно. Желчь в желудке провоцирует химический гастрит. Ее попадание в пищевод вызывает эзофагит, причем более тяжелый, чем тот, который развивается при забросе в пищевод только желудочного сока.

Механизм возникновения горечи во рту

Среди гастроэнтерологических причин самой частой является повышение уровня желчных кислот в крови. Это происходит в результате холестаза, или нарушения движения желчи по протокам. Из клеток печени желчные кислоты не попадают в протоки и далее в кишечник, а уходят обратно в кровь. В такой ситуации горечь во рту является не единственным, но самым первым и ранним симптомом. При затруднении выделения желчи из печени позже добавляется кожный зуд, возможно пожелтение глаз и кожи, осветление кала и нарушение переваривания жиров, которое проявляется стеатореей, то есть наличием примеси жира в кале.

Глава 6

Дискинезия и перегиб желчного пузыря

Про то, какой желчный принципиальный.

Про то, как мы нервничаем, а пузырь дергается.

Про желчь от холериков и меланхоликов.

Про перегибы в отношении желчного и про справедливость.

Про ошибки перегиба, когда желчный надул губу.

Дискинезия желчного: сломанный мотор

Про принципиальность желчного при нарушении моторики

Подвижность, тонус и сокращения желчного пузыря зависят от баланса давления желчи в пузыре и протоках, от вязкости желчи, от количества жиров в рационе и от тонуса вообще всего организма. Если протоки не работают или нет тонуса, то желчный пузырь будет плохо сокращаться. Почему так происходит? Например, пузырь будет плохо сокращаться, если желчь густая, просто потому что это туго. Или если человек ест мало жира: тогда не будет повода, чтобы сокращаться, ведь желчь нужна для переваривания жиров и смысл жизни пузыря пропадает.

Раньше в медицине использовали понятия «гипокинетическая дискинезия» (с плохой подвижностью и медленными сокращениями) и «гиперкинетическая дискинезия» (с повышенной подвижностью и быстрыми сокращениями). «Дис» означает какое-либо нарушение, «кинезис» — движение, а вместе этим термином обозначают нарушение сокращений желчного пузыря и протоков. В современной клинической медицине такое деление больше не применяют, но некоторые врачи еще пишут эти диагнозы по старой памяти.

Большинство случаев дискинезии связано с нарушением состава желчи. В свою очередь, состав желчи чаще всего меняется из-за ожирения или неправильного питания. В ней становится слишком много холестерина — из-за этого нарушается сократимость мышц, возникает гипокинезия. Прохождение кристаллов желчи и мелких камней раздражает сфинктеры и вызывает рефлекторный спазм желчных путей — так развивается гиперкинезия. У большинства людей имеет место их сочетание, причем в разные периоды времени у одного и того же человека тонус может меняться.

Дискинезия желчевыводящих путей

Еще одна проблема — хроническое воспаление. Воспаление, холецистит или холангит, нарушает реакцию мышечных клеток на холецистокинин и другие регуляторы. У многих людей с дискинезией желчных путей также находят нарушение работы желудка и кишечника, которое ухудшает работу самого желчного пузыря.

Дискинезия — всегда в перспективе предпосылка к развитию желчнокаменной болезни. Это не значит, что дискинезия является ее причиной. Просто у этих явлений один корень: нарушение состава желчи провоцирует нарушение сокращения пузыря, а нарушение сокращения пузыря провоцирует застой или ускорение выделения желчи, и через некоторое время в пузыре обнаруживаются камни.

Дискинезия имеет благополучное течение