Когда руководители находят отклонения, они рефлекторно пытаются исправить симптом, а не причину. Таким был ответ Apple с предположением, что можно решить проблему антенны, держа телефон в руках по-другому. NASA же усвоило этот нелегкий урок в процессе работы климатической орбитальной миссии на Марсе в 1998 году. По мере приближения к планете аппарат четыре раза относило с курса. Каждый раз руководители немного корректировали траекторию, но не интересовались причиной происходящего. Когда аппарат стоимостью $200 млн достиг Марса, то, вместо того чтобы зайти на орбиту, он разлетелся на куски в атмосфере. И только после этого в NASA нашли скрытую ошибку: программисты пользовались британской системой мер, а не метрической. Корректировка курса исправляла симптом, но не устраняла причину проблемы. Видимый успех миссии вскружил голову людям, принимающим решения. Им стало казаться, что найденное решение адекватно.

Индустрия здравоохранения делает огромные успехи в обучении на своих ошибках и может служить примером для всех. Поставщиков все чаще поощряют за отчеты о промахах, поэтому каждую ситуацию можно разобрать, а вывод – применить. К примеру, в статье Today’s Hospitalist описывается случай в общественной больнице Делнор в Женеве, штат Иллинойс. Два пациента с одинаковыми фамилиями находились в одной палате и принимали лекарства с похожими названиями – цитотек и цитоксан. Запутавшись в похожих словах, медсестра чуть не дала одно из лекарств не тому пациенту. К счастью, она вовремя заметила свою ошибку и отправила отчет с подробным описанием этой опасной ситуации. В больнице немедленно расселили пациентов и установили правило, запрещающее размещать пациентов с одинаковыми фамилиями в одной палате.

4. Отвечаем за случившееся

Даже когда люди знают о близких к провалу ситуациях, они склонны преуменьшать их важность. Один из способов ограничить этот потенциально опасный эффект – требовать от управляющих объяснений своих промахов.

Вспомним Криса, вымышленного руководителя, который пренебрег должным усердием, управляя космической миссией. Участники поставили ему примерно одинаковые хорошие оценки в случае с успешным сценарием и с провальным. Непохоже, чтобы они видели, что промахи на самом деле были близки к катастрофе. В продолжение исследования мы сообщили отдельной группе управляющих и подрядчиков, что им нужно будет оправдать свою оценку Криса перед вышестоящим руководством. Зная, что свое мнение нужно будет обосновать перед начальниками, участники из группы с провальным сценарием оценили работу Криса так же жестко, как и те, кто знал, что миссия провалилась, – казалось, осознавая, что он скорее чудом избежал катастрофы, чем удачно справился со своей работой.

5. Рассматриваем худший из возможных сценариев

Несмотря на недвусмысленные напоминания, люди не склонны задумываться о возможных негативных последствиях опасных промахов. Руководители Apple, к примеру, были в курсе о проблеме с антенной, но не представляли, как далеко может зайти негативная реакция покупателей. Согласно нашему исследованию, если бы они рассмотрели худший сценарий, то могли бы избежать кризиса.

В одном эксперименте мы попросили участников представить, что надвигающийся ураган приближается к их дому и разрушит его с вероятностью 30 %, и спросили, будут ли они эвакуироваться. Как и в случае с марсианским вездеходом, те, кому сообщили, что в предыдущих подобных случаях катастрофы удавалось избежать, были более склонны рискнуть (в данном случае решив остаться дома). Однако после уточнения, что, хотя их дом и устоял в нескольких ураганах, но на соседский в это время упало дерево, участники начинали видеть все немного иначе, и группа решала эвакуироваться с гораздо большей охотой. Тщательное изучение событий помогает людям различать опасные и успешные ситуации, и часто после этого они меняют свои решения.

Менеджеры Walmart, занятые повышением устойчивости функционирования, ясно это понимают. В течение нескольких лет перед ураганом «Катрина» руководство аккуратно оценивало предыдущие промахи при ураганах в своих магазинах и инфраструктуре, а затем, основываясь на этом, планировало действия в городе и пригородах, где расположено много магазинов сети. За несколько дней до разрушения Луизианы ураганом «Катрина» компания увеличила команду центра быстрого реагирования с 6–10 человек до 50 и заполнила склады магазинов едой, водой и предметами первой необходимости. Наученная предыдущими промахами, компания Walmart, как известно, сильно опередила местные и федеральные власти в реакции на бедствие. Как сказал шериф общины Джефферсон Гарри Ли, «если бы американское правительство реагировало так же, как Walmart, мы бы не оказались в таком кризисе».

6. Оцениваем проект на каждом этапе

Когда дела идут плохо, руководители обычно проводят разбор приведших к этому ситуаций, чтобы определить причины и предотвратить повторные провалы. Однако, когда все в порядке, мало кто делает формальный пересмотр успеха, чтобы и из него сделать выводы. Так как опасные ситуации часто похожи на удачные, внимательное изучение часто обходит их стороной.

Эдвард Родригес, начальник отдела обработки информации Центра космических полетов NASA Годдард, ввел в работу процесс «остановись и проанализируй», в ходе которого команды обсуждают, какие выводы можно сделать в каждый ключевой момент проекта. При этом не только исправляются промахи, но и тщательно изучаются ситуации, кажущиеся успешными, и решения, принятые в процессе. Критически исследуя проекты в процессе выполнения, команды избегают отклонения в сторону результата и более склонны распознавать близкие промахи. Затем следует семинар по обмену информацией в более широком кругу команд. Другие центры NASA, в том числе Лаборатория реактивного движения, руководящая марсианской программой NASA, начинают подобные эксперименты. Согласно Роджерсу, в большинстве проектов, где использовался процесс «остановись и проанализируй», были выявлены промахи – как правило, ошибки проектирования, оставшиеся незамеченными. «Практический каждый сбой в NASA можно разложить на несколько серий небольших сигналов, которые никто не замечал до критического момента», – сказал он.