Заметки на полях

Что-то подобное используют и врачи emergency room, пытаясь воздействовать на доктора, отвечающего за перевод ожидающих своей очереди больных на этаж. Мы все по графику выступаем в этой роли. Это нечто, по накалу что-то сродни работе авиадиспетчера! Приходится сидеть за стойкой посреди приемного отделения, кругом каталки, мечутся доктора, сестры, мест наверху нет, отправляю в первую очередь только самых тяжелых. Доктора подбегают, каждый просит отправить наверх в отделение именно его больного (пока он в приемном, за все в ответе врач приемного покоя). Отказываешь — в ответ ругань! Какая там толерантность: тут и «факинг рашн» (гребанный русский) и «сан оф зе битч» (сукин сын) — много чего приходится слышать в свой адрес. В ответ вяло отругиваюсь русским матом — обычная рабочая обстановка emergency room скоропомощного американского госпиталя. Как-то сижу за стойкой, накручивая телефон, стараясь выбить места в отделении, чувствую жуткий запах! Смотрю, прямо под мою стойку подкатили каталку с больным, который ужасно смердит, не пахнет, а именно смердит! Я вышел и перекатил его подальше от себя, к самому входу. Через какое-то время почувствовал, что он опять здесь: точно, каталка опять у меня под носом! Опять вышел, опять перекатил вглубь, но не надолго, через несколько минут кто-то передвинул ее обратно. Я сдался: при первой же возможности отправил этого больного на этаж под торжествующие взгляды дежурных медсестер приемного отделения!

Но вот пример номер два: у вас появились боль в груди, одышка, сердцебиение. Тот же врач выслушал ваши легкие и успокоил: «Все чисто, это у вас бронхит начинается, да и понервничали вы сегодня, наверное!» Даст тот же корвалол и антибиотик назначит, приходите через три дня. Не понимая, что через три дня больного скорее всего и на свете уже не будет: он нуждается в экстренной помощи, у него тромбоэмболия в легочную артерию, при которой как раз характерны одышка, сердцебиение и ЧИСТЫЕ легкие! Но это надо знать: настораживающие симптомы, факторы риска, алгоритм действий! А он только за руку держать умеет и о погоде под корвалол разговаривать! Я, кстати, не утрирую — это реальный случай из практики в одной из московских больниц.

Это мой любимый Николай Заболоцкий. Да, конечно, хорошо бы иметь и красивый сосуд, и огонь в нем! Но подобное сочетание встречается не часто. Отчасти и потому, что чувство жалости и сострадания иногда мешает правильной и трезвой оценке ситуации. Именно поэтому врач практически никогда не лечит своих родственников. Цитата из моей настольной книги Л. Соболева «Капитальный ремонт»: «120-ю человеческими душами тяжело командовать: в их печали вглядываясь, на стрельбах цели не разглядишь! А вот 120-ю матросами — очень даже запросто!» Так или иначе, выбирая врача, вы должны для себя определиться: вам нужен «батюшка» или жесткий профессионал? Повторюсь: идеальна ситуация, когда «два в одном флаконе», но подобное встречается редко.

Проблема в том, что человеческие качества врача, его отзывчивость и благожелательность вы можете оценить довольно точно самостоятельно. А вот с профессионализмом все значительно труднее. «Я такого хорошего врача знаю, он Марию Ивановну оперировал, с того света вытащил». Да, вытащил… наверное. Но вполне может быть, что Марии Ивановне операция не нужна была вовсе, что она оперирована по допотопной методике. Вот пример: пошла такая Мария Ивановна к доктору. Он по доброте душевной сделал ей УЗИ и обнаружил камни желчного пузыря. Никогда не болело, но вот они, голубчики! «Так, Мария Ивановна, надо удалять!» Надо так надо… На операции что-то пошло не так, развилась аритмия и упало давление — бывает же такое, и не так уж редко. Оперативно дали разряд, ввели лекарство, перелили кровь. Все окончилось благополучно, спасибо докторам! Да, конечно, только маленькое «но»: операция тут была вовсе не нужна! Во всем мире «немые» камни не оперируют, только если они провоцируют приступы.

Если после разговора с врачом вам не стало лучше, — это плохой врач! Однако его профессиональные качества оценивают еще и по другим важным критериям, в том числе по умению остановить каскад ненужных исследований.

Давайте рассмотрим, по каким критериям обычный человек без медицинского образования может оценить профессионализм врача. В этих советах нет абсолюта, это мое личное мнение, но все-таки рекомендую их запомнить.

«О, — скажете вы, — да по такому критерию у нас каждый врач — корифей! Только НЕТ и говорит, пока денег не дашь!» Но я о другом. Хамство, коррупцию и равнодушие мы не обсуждаем. Цинизм и профессионализм в работе врача несовместимы. Ты годами «натаскан» на решение диагностических и лечебных задач, ты как заточенный инструмент, который не может бездействовать, если в нем есть нужда. Осознанно сказать больному «нет», «вам не нужно это исследование», «вам не нужна повторная консультация», «вам нужно не лекарство, а изменение образа жизни» — все это требует больших знаний и ответственности. Куда как проще сказать «да» и отправить больного на обследования и процедуры. Если врач всесторонне оценил ситуацию, все взвесил и по итогам решил и смог сказать пациенту «нет», и тот поверил, не обиделся, не побежал тут же к другому, значит, это хороший врач. Повторюсь: не отмахнулся, а взвесил, оценил и вынес свой мотивированный вердикт. И если такой врач в другой ситуации скажет больному: «да, тут надо лечиться», то это будет очень весомо! В устах того, кто может мотивированно сказать «нет», «да» будет звучать тем более убедительно.

Угождать больному — значит, действовать не в его интересах. Женский принцип «проще дать, чем отказать» тут не работает. К тебе пришли за советом, вот и будь добр дать такой совет, «не щадя живота своего, как верному, честному нелицемерному воину быть надлежит» (слова из петровской присяги).

Еще мой отец мне говорил: сбор анамнеза у пациента сродни беседе следователя с подозреваемым. Правильно поставленные вопросы, правильный сбор информации позволяют правильно поставить диагноз в 90 % случаев. Недаром многие клинические рекомендации по диагностике основных симптомов болезней начинаются словами: если при сборе анамнеза и физическом осмотре вы не смогли заподозрить диагноз, то и инструментально-лабораторные методы исследования вам скорее всего не помогут. Вот то, что у вас должны спросить обязательно помимо истории вашего заболевания, с которой вы сейчас обратились: возраст, профессию (и профвредности!), образ жизни, характер питания, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, сколько, как давно, как часто), какими болезнями болели ранее, лечились ли стационарно, были ли операции, переливания крови, какие медикаменты принимаете на постоянной основе, наличие аллергии, знаете ли вы уровень своего сахара, холестерина, давления, сколько у вас детей, сколько выкидышей, день последней менструации, когда последний раз были у терапевта, у гинеколога. Банально? Ну да, наверное, банально… Вот вам пример из жизни: приходит женщина 35 лет и жалуется на выпадение волос и постоянную слабость. Иногда сыпь на лице, иногда язвочки во рту, авитаминоз, наверное! Приносит ранее сделанные анализы — ну да, умеренная анемия, вот железо принимала несколько месяцев. Ничего не помогает! Можно, конечно, сделать МРТ головы, УЗИ, проверить щитовидную железу, провести исследование на гепатиты. И в плане это может быть пролактинома, аутоимунный тиреоидит, хронический гепатит, которые вполне могут давать подобную картину. Но давайте еще поспрашиваем пациентку: