полном объеме подвижности, а наклон в противоположную сторону несколько ограничен. Дифференциальная диагностика, боль, вызываемая расположенными в трапециевидной мышце миофасциальными триггерными точками, может послужить причиной постановки неправильного диагноза, если этиология ее не выяснена. Соответствующие нарушения функции суставов в шейном и грудном отделах позвоночника зависят от того, в какой части трапециевидной мышцы находятся миофасциальные триггерные точки. Избавление от миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидных мышцах, основано на таком способе, который уменьшает форсированное растягивание, особенно на уровне сред-, ней и нижней частей трапециевидной мышцы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы выполняют по фронту заднего отдела шеи и спины у лежащего вниз лицом больного, в то время как манипуляции на других миофасциальных триггерных точках этой мышцы лучше всего осуществлять сзади, когда больной лежит на противоположном боку. Обычно миофасциальные триггерные точки достаточно легко отвечают на местное обкалывание, если напряженные грудные мышцы расслабляются. Корригирующие действия, направленные на исправление асимметрии тела и укорочение верхних конечностей, включают компенсацию за счет подъема или подкладывания подушек. Мебель неудовлетворительной конструкции должна быть модифицирована или заменена на более удобную. Разгрузить мышцы от ненужного стресса можно, выработав соответствующую осанку или изменив положение тела. Пациент должен в домашних условиях выполнять соответствующую лечебную программу корригирующих физических упражнений, чтобы контролировать активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (см. рис. 6.1–6.4)

Авторы обнаружили, что именно в трапециевидной мышце, по-видимому, чаще всего встречаются миофасциальные триггерные точки, о чем упоминали и другие авторы [26, 45, 64, 80, 103]. Она часто является неустановленным источником височной головной боли [76] и головной боли, причина которой кроется в патологии шейного отдела [35]. В верхней, средней и нижней частях трапециевидной мышцы имеется шесть триггерных точек с характерными паттернами отраженной боли по две с каждой стороны и в каждой ее части. Седьмая миофасциальная триггерная точка, являющаяся, вероятно, кожной ТТ, вызывает безболезненную вегетативную реакцию. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы в соответствии с их значимостью.

Центральная триггерная точка 1 (ТТI), расположенная в верхней части трапециевидной мышцы, наиболее часто обнаруживается при обследовании больного, хотя латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе III пальца кисти, встречаются не реже [21]. Миофасциальная триггерная точка в трапециевидной мышце была выявлена во время обследования 200 практически здоровых молодых людей [80]. Миофасциальная триггерная точка 1 вносит существенный вклад в возникновение боли в области лица при миофасциальном синдроме, нарушающем функцию шейных мышц, что было описано Laskin [51]; этот синдром хорошо знаком стоматологам [5, 20, 78, 102] и мог бы рассматриваться как одно из многих черепно-челюстных заболеваний. Такая точка зрения уже во многом устарела, и вместо болевого синдрома на фоне нарушения функции следовало бы ставить правильный диагноз, определяя боль, исходящую из мышц и отражаемую в область головы или, реже, как следствие нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы (рис. 6.1)

Рис. 6.1. Распространение отраженной боли и местонахождение (X) центральной триггерной точки 1 (ТТI) а середине наиболее аертикально расположенных волокон верхней части трапециевидной мышцы Темно-красный цвет показывает главную зону отраженной боли, в то время как точками указана разлитая болевая зона

Триггерная точка 1. Эта центральная миофасциальная триггерная точка располагается в средней части переднего края верхней части трапециевидной мышцы и поражает большое число вертикально идущих мышечных волокон, прикрепляющихся спереди к ключице. По нашему опыту, миофасциальные триггерные точки в этой области отражают боль в одну сторону, вверх вдоль задней наружной поверхности шеи до сосцевидного отростка, и являются главным источником «шейной боли от мышечного напряжения» (см. рис. 6.1), что согласуется с мнением других авторов [57, 104]. Отраженная боль, если она очень сильная, распространяется по боковым поверхностям головы, сосредоточиваясь в височной области и позади глазниц [48, 105], кроме того, она может захватывать угол нижней челюсти [61, 89, 91, 93, 95, 107], а также область жевательных мышц [10]. Иногда боль распространяется в затылочную область и очень редко — в нижние моляры. Когда отраженная боль из верхней трапециевидной мышцы перекрывает отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек в других мышцах (в частности, в грудино-ключично-сосцевидной, подзатылочной и височной мышц), возникает типичная головная боль напряжения [36] (см. рис. 5.2). Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки 1 иногда может появиться в ушной раковине, но не в глубине уха. Стимулирование этой триггерной точки прокалыванием или обкалыванием может вызвать отраженные сосудисто-двигательные эффекты в гомолатеральном и контралатеральном ухе [88, 91,93,94].

Другие авторы описывали сходный паттерн боли за ухом [22, 46, 69], в том числе у ребенка [94]. Возможно появление боли в области плеча [44], если в подлежащей подлопаточной мышце также находятся активные миофасциальные триггерные точки [52]. Есть сообщения [22, 27] о возможной связи активности триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы с головокружением, возникающим непосредственно после прокалывания миофасциальной триггерной точки инъекционной иглой во время процедуры обкалывания. Это постуральное головокружение может быть следствием отражения из трапециевидной мышцы или результатом рефлекторного стимулирования активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в ключичном прикреплении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, синергиста трапециевидной мышцы. Аналогичное вторичное распространение отраженной боли иногда наблюдаются между родственными мышечными группами в других частях тела.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в районе существования триггерной точки 1 в верхней части трапециевидной мышцы, могут вызывать «дополнительную» боль путем активации сателлитных триггерных точек, находящихся в других мышцах. Боль, отражаемая вниз по верхней конечности в ответ на стимуляцию миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце [83], как правило, отражается от сателлитных триггерных точек в лестничных мышцах. Такое же «распространение» отраженной боли, исходящей из триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы, может происходить и из сателлитных триггерных точек, расположенных в височной, жевательной, ременной и полуостистой мышцах, а также из мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидных мышц [30].

У пациентов, страдающих болью в области шеи и плеча, по мнению Sola и Kuitert [79], причиной этой боли чаще служат триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, и подостной мышце, а не в трапециевидной мышце. Экспериментальное обкалывание верхней части трапециевидной мышцы гипертоническим солевым раствором у 14 здоровых субъектов вызвало появление боли в области основания шеи у 13 испытуемых; отраженная боль распространилась в одноименную сторону лица или головы у 12 испытуемых; снизилась температура кожи, перекрывающей область отраженной боли, у 6 испытуемых [83].

Триггерная точка 2 (рис. 6.2).

Рис. 6.2. На левой стороне рисунка показаны зона отраженной боли и месторасположение (X) центральной триггерной точки 2 (ТТ2)