как непрямой («не связанный») и как прямой («связанный»).

Изолированное повышение непрямого билирубина может быть проявлением синдрома Жильбера, гемолиза крови или реакцией на прием некоторых препаратов.

Синдром Жильбера является наиболее распространенным наследственным расстройством метаболизма билирубина с распространенностью до 14 % среди общей популяции людей. За исключением периодических эпизода желтухи, большинство пациентов с синдромом Жильбера бессимптомны и имеют нормальные результаты физического осмотра. Для таких больных не требуется специальной терапии. Пациенты с синдромом Жильбера подвергаются повышенному риску возникновения камней в желчном пузыре, хотя степень этого риска неясна. У них также может быть более низкий риск атеросклеротической болезни сердца, рака толстой кишки и легких, а также низкий уровень смертности по сравнению с населением в целом. Сейчас даже рассматривают хроническую умеренную неконъюгированную гипербилирубинемию как существенный антиоксидантный фактор!

Величина повышения АСТ и АЛТ варьирует в зависимости от причины воспалительных изменений печени (гепатоцеллюлярных повреждений). Хотя значения могут варьировать у отдельных пациентов, следующие типичные модели АСТ и АЛТ:

• Алкогольный гепатит – АСТ <8 раз выше верхнего предела нормы; АЛТ <5 раз выше верхнего предела нормы.

• Неалкогольная жировая болезнь печени (стептогепатоз) – АСТ и АЛТ <4 раз выше верхнего предела нормы.

• Острый вирусный гепатит или токсическое поражение печени с желтухой – АСТ и АЛТ в 25 раз выше верхнего предела нормы.

• Ишемический гепатит (ишемическая гепатия, шоковая печень, гипоксический гепатит) – АСТ и АЛТ >50 раз выше верхнего предела нормы (кроме того, лактатдегидрогеназа – ЛДГ – часто заметно повышена).

• Хроническая инфекция вирусом гепатита С – широкий диапазон изменений показателей, как правило, от нормы до менее чем в два раза выше верхнего предела нормы, редко более чем в 10 раз выше верхнего предела нормы.

• Хроническая инфекция вирусом гепатита В – уровни варьируют; АСТ и АЛТ могут быть нормальными у неактивных носителей, в то время как большинство пациентов с хроническим гепатитом В имеют легкие и умеренные повышения (примерно в два раза выше верхнего предела нормы); с обострениями уровни более чем в 10 раз превышают верхний предел нормы.

Легкое и умеренное повышение ферментов печени в сыворотке крови может быть результатом:

• Использование лекарств.

• Хронический вирусный гепатит (гепатит B, C, D).

• Алкогольная болезнь печени.

• Гемохроматоз.

• Неалкогольная жировая болезнь печени.

• Аутоиммунный гепатит.

• Болезнь Вильсона.

• Дефицит альфа-1 антитрипсина.

• «Застойная печень» в результате сердечной недостаточности.

• Злокачественная инфильтрация (чаще всего рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких, лимфома, меланома или миелома).

• Мышечные расстройства (например, субклинические врожденные патологии мышечного метаболизма).

• Расстройства щитовидной железы.

• Целиакия.

Когда бессимптомного пациента с повышенными ферментами направляют к гастроэнтерологу (гепатологу)?

Направление к гастроэнтерологу или гепатологу следует рассмотреть для пациентов с необъяснимым устойчивым биохимическим повышением теста печени (≥ в 2 раза выше верхнего предела нормы для аминотрансфераз или в 1,5 раза выше верхнего предела нормы для щелочной фосфатазы).

Конечно, при условии, что вирусные гепатиты уже исключены и остальные известные маркеры печеночных заболеваний также проверены и находятся в пределах нормы.

Если тесты печени нормализуются или остаются слегка повышенными (<2 раза выше верхнего предела нормы для аминотрансфераз или менее чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы для щелочной фосфатазы), выжидательно-наблюдательная тактика разумна в большинстве случаев. У таких пациентов мы будем следить за их биохимическими и функциональными тестами печени каждые шесть месяцев. Следует направлять таких пациентов к гастроэнтерологу или гепатологу, если биохимические тесты печени остаются повышенными без четкого объяснения и если они впоследствии увеличиваются еще больше.

Глава 9

Случайные находки при УЗИ печени

«Болит в правом боку», – говорите вы и идете к врачу. «Правый бок?», – переспрашивает врач и направляет на УЗИ. С УЗИ пациент выходит уже бледный – врач УЗИ поведал ему, что там киста, гемангиома, взвесь в желчном пузыре и жировое перерождение печени. Про жировую печень мы уже говорили, про камни и взвеси в желчном пузыре еще разговор впереди.

А вот что делать с кистой и гемангиомой?

Кстати, сама печень не болит, нет в ней болевых нервных рецепторов. В капсуле печени есть: иногда переполнение печени кровью – при беге, например, – может растягивать капсулу и давать болевые ощущения. Может болеть при прохождении камня желчного пузыря, воспалении желчевыводящих путей, но не сама ткань печени. Это я к тому, что ни киста, ни гемангиома давать болевые ощущения не должны. (Все не абсолютно, в редких случаях большая киста может пережимать желчевыводящие протоки и таким образом вызывать боль.)

«Простая» киста печени

Подавляющее число кист печени – случайная находка. По разным данным, у 1–10 % людей, значительно чаще у женщин и в правой доле печени. Врач УЗИ обычно видит – это «простая» киста или она содержит массу и перегородки. Простая киста размером до 4 см не должна вызывать беспокойство ни у вас, ни у врача. Они никогда не перерождаются в рак. Обычно такая киста не требует не только лечения, но и дальнейшего наблюдения. Другое дело – крупная киста. Она чаще бывает у пожилых женщин. Зафиксированный «рекорд» – киста объемом 17 литров! Понятно, что тут уже появляются симптомы; такие кисты дренируются и подлежат склерозированию (часто, кстати, этанолом). Главное – правильная постановка диагноза «простой» кисты. Повторюсь – наличие в кисте масс, перегородок уже требует внимательного дообследования. Кальцификаты в области кисты могут говорить об эхинококке печени – паразитарном заболевании.

У 1–10 % людей, чаще женщин, есть кисты в правой доле печени.

Эхинококк – это паразит, который заражает человека через прием пищи, загрязненной яйцами эхинококка. Часто инфекция происходит от животных, таких как собаки или лисы, которые являются окончательными хозяевами паразита. Человек может быть заражен, если он случайно проглотит яйца червя, например через контакт с загрязненным землей или водой, а также при непосредственном контакте с инфицированным животным. После попадания в организм яйца эхинококка образуют кисту, которая может развиваться в различных органах, включая печень.

Кистозный эхинококкоз (E. granulosus)

Является серьезной проблемой здравоохранения в Южной Америке, на Ближнем Востоке и в восточном Средиземноморье, в некоторых странах Африки к югу от Сахары, Западном Китае и в южных постсоветских республиках.

Начальная фаза первичной инфекции всегда бессимптомна. Многие инфекции приобретаются в детстве, но не вызывают клинических проявлений до совершеннолетия. Сообщалось о латентных периодах за более чем 50 лет до появления симптомов. В то время как примерно 50 процентов выявленных случаев происходят у бессимптомных пациентов, многие другие случаи так и остаются недиагностированными при жизни или случайно обнаруживаются при вскрытии.