Интенсивная терапия стала основной специализацией Мемориального медицинского центра, как и многих других лечебных учреждений страны. В связи с этим возникли новые этические проблемы. Начало меняться само понятие того, что в медицине принято было называть «экстренными мерами».

Когда искусственное поддержание жизнедеятельности могло считаться оправданным? Интенсивная терапия, трансплантология и другие новые методики и направления – все это стоило очень дорого. Вскоре после их появления произошло второе глобальное изменение в сфере медицины и здравоохранения. Во-первых, стали скрупулезно оцениваться расходы, связанные с той или иной методикой лечения, а во-вторых, начали быстро развиваться отрасли медицины, ориентированные на получение прибыли. К началу 80-х годов XX века здравоохранение стало отдельным сектором рынка. «Многим из нас сложно привыкнуть к тому, что в сфере медицины деловые мотивы начинают преобладать над этическими», – сказал доктор Бальц в беседе с корреспондентом бюллетеня Баптистской больницы в середине 1980-х. Правда, сама Баптистская больница продолжала работать в соответствии с прежними, привычными принципами, но медицина в целом все больше коммерциализировалась. Многие врачи в этой ситуации опасались, что в скором времени принимать решения о том, какие анализы брать и какие методики лечения использовать, будут не они, а бухгалтеры.

Поскольку врачи в своей работе все больше полагались на медицинскую аппаратуру и придавали все больше значания финансовой составляющей, доктор Бальц делал все возможное, чтобы его коллеги по Баптистской больнице помнили об этических основах их профессии. Как руководитель медицинского коллектива лечебного учреждения он убеждал сотрудников не забывать о сострадании и быть избирательными в применении новых технологий. Во многом благодаря Бальцу в больнице был создан комитет по этике, который принимал участие в обсуждении громких случаев, таких как история с пятидесятивосьмилетним безнадежно больным Кларенсом Гербертом, находившимся в коме. Лечивших его врачей судили в Лос-Анджелесе за убийство после того, как они отключили его от аппаратуры жизнеобеспечения и перестали ставить ему капельницы. Расследование было проведено после жалобы одной из медсестер. Этот случай стал свидетельством того, что ситуации, когда медикам приходится принимать весьма трудное решение об отключении больного от аппаратов, могут порождать разногласия между врачами и средним медицинским персоналом. Родственники Кларенса Герберта также заявили, что врачи якобы неверно проинформировали их о шансах больного на выздоровление, чтобы получить от них согласие на отключение аппаратуры. В конечном счете обвинения против медиков были сняты. «Способы и средства прекращения жизни должны быть тщательно продуманы» – так прокомментировал этот случай в больничном бюллетене доктор Бальц.

Бальц продолжал свой диалог с коллегами на протяжении многих лет. В 1997 году «Лайфкэр» арендовала седьмой этаж основного здания Мемориального медцентра и открыла там отделение неотложной помощи – больницу внутри больницы. Изменение финансовых условий участия в страховой программе «Медикэр» создало благоприятную почву для распространения этой инициативы на другие больницы по всей стране. Бальц за чашкой кофе принимал самое оживленное участие в дискуссиях с коллегами, многие из которых считали, что на пациентов, нуждающихся в неотложной помощи – как правило, пожилых людей с нестабильным состоянием здоровья, – тратятся слишком большие ресурсы. «Мы слишком много тратим на этих индюков, – заявил как-то один из докторов. – Нам следовало бы просто позволить им умереть».

«Вы не имеете права решать, кому жить, а кому умирать», – отвечал на такие заявления Бальц. В результате подобных бесед он понял, что многие врачи являются приверженцами концепции, которую сам доктор Бальц называл «философией губернатора Лэмма». В 1984 году, когда дефицит бюджета увеличился, а стоимость медицинского обслуживания росла как на дрожжах, губернатор штата Колорадо Ричард Лэмм обрушился с критикой на практику использования дорогой высокотехнологичной аппаратуры и препаратов для сохранения жизни безнадежным пациентам на протяжении неопределенно долгого времени, независимо от их возраста и медицинских прогнозов. На состоявшейся в Колорадо встрече Ассоциации медицинских юристов Лэмм подкрепил свою позицию, процитировав известного специалиста по биоэтике из Чикагского университета, доктора Леона Р. Касса. «Мы должны умирать, – сказал Лэмм, – несмотря на наличие сложной медицинской аппаратуры, искусственных сердец и прочего, вовремя освобождая дорогу новым поколениям людей, нашим детям, которые построят достойную жизнь».

Слова Лэмма были подхвачены въедливым репортером «Денвер пост» и вызвали волну негодования общенационального масштаба. С появлением в 60–70-х годах XX века реанимационных тележек и распространением новых методик интенсивной терапии медики научились существенно продлевать жизнь пациентам, находящимся в тяжелом состоянии. Страховая программа «Медикэр» покрывала расходы на применение новых технологий независимо от того, сколько это стоило. В результате к началу 1980-х годов некоторые представители политической элиты были обеспокоены прогнозами роста бюджетных расходов на медицину. Высказывания Лэмма привлекли внимание общества к проблеме и наглядно продемонстрировали, каким острым грозит быть зарождающийся конфликт между «сугубо коммерческим» и «гуманным» подходами к медицине и какими сложными могут стать ситуации, когда врачам придется решать, что правильнее – продлевать жизнь безнадежному больному или избавить его от страданий.

Рациональный подход Лэмма к этим проблемам по целому ряду причин вызывал неприятие и протест у многих людей. Ведь ограничение использования медицинских методик, продлевающих жизнь больному, противоречило бы естественному человеческому желанию спасать пациентов в экстренной ситуации, а попытки препятствовать разработке новых методов продления жизни означали бы отказ от извечных поисков эликсира бессмертия.

К тому же это было бы плохо для капитализма. В то время противостояние США и Советского Союза превратилось в соревнование новых технологий. Если мы сумели полететь на Луну, почему бы нам не попробовать научиться лечить рак или воскрешать мертвых?

К этому следует добавить сравнительно недавние неудачные опыты с евгеникой, а также нацистские эксперименты в медицине и фармакологии. Суть философии нацистов состояла в том, что в мире есть народы, которые якобы не имеют права на жизнь, а значит – если следовать извращенной нацистской логике, – необходимо избавить общество от некоторых его членов ради блага всего человечества. Пропаганда идеологами Третьего рейха подобных воззрений привела к тому, что в душах и умах американцев прочно поселилось неприятие подхода, согласно которому жизнь одного человека может иметь меньшее значение и быть менее ценной, чем жизнь другого.

С другой стороны, в ситуации, когда ученые постоянно раздумывали над тем, как «починить» или заменить тот или иной жизненно важный орган в случае, если он вдруг откажет, методики и технологии поддержания жизни стали заметно опережать методики и технологии облегчения боли – как физической, так и душевной, или экзистенциальной. При этом пациенты, оказывавшиеся в критическом состоянии и неспособные говорить, практически не имели права голоса в выборе лечения.

Имелись и еще более глубокие и сложные вопросы. Например, как в новых условиях определять смерть? В каких ситуациях было допустимо и