– еще один вид депрессии, значительно чаще наблюдающейся при биполярном аффективном расстройстве. Психотическая депрессия при биполярной болезни достоверно более часто возникает у мужчин (23 % пациентов) по сравнению с женщинами (14 % пациентов). Кроме того, ее вероятность при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярной депрессией у мужчин и женщин выше в 1,75 и 3 раза, соответственно. Эти данные подтверждают факт о тенденции к более частому возникновению психотических расстройств при биполярной болезни. Возможно, это связано с тем, что существует общая генетическая основа биполярного аффективного расстройства и шизофрении, и специально это будет обсуждаться в главе 8, посвященной генетике.

При маниакально-депрессивной болезни расстройства, возникающие после рождения ребенка, наиболее часто проявляются депрессией. В нашем исследовании риск послеродовой депрессии был в 2,5 раза выше среди женщин с биполярным аффективным расстройством по сравнению с униполярным. Это может свидетельствовать о том, что факторы, ассоциированные с родами (главным образом нарушения гормонального регулирования), обладают большей возможностью вызвать биполярное аффективное расстройство, нежели униполярное.

Депрессии, резистентные к антидепрессивной терапии, также в 1,5 раза чаще наблюдаются при биполярной болезни, чем при униполярной. Еще выше (в 2,5 раза) их частота у мужчин, у которых явления биполярности выражены наиболее слабо (так называемые расстройства биполярного спектра). Это может свидетельствовать о том, что у некоторых пациентов отсутствие результативности антидепрессивной терапии может быть связано с недиагностированным биполярным аффективным расстройством, а следовательно, с отсутствием адекватной терапии (например, назначения помимо антидепрессантов стабилизаторов настроения).

Данные, полученные при изучении значительной популяции страдающих депрессией больных в Польше, представляют ценность, поскольку они позволяют прогнозировать возможность манифестации маниакально-депрессивной болезни в тех ситуациях, когда первым эпизодом является депрессия (то есть примерно в 50 % случаев). Например, если у женщины моложе 25 лет возникла депрессия, то риск биполярного течения у нее выше в 3 раза. А поскольку вероятность наступления того или иного события, находящегося в зависимости от двух факторов, представляет собой взаимодействие последних, то если у этой женщины одновременно будет выявлена послеродовая депрессия, то вероятность развития биполярного аффективного расстройства в будущем составит 2,94 x 2,48 = 7,29, таким образом, риск биполярного течения у нее окажется в 7 раз выше, чем униполярного.

Среди прочих признаков, позволяющих легче разграничить униполярную и биполярную депрессию, упоминается более частое возникновение при биполярной болезни депрессии с меланхолическими проявлениями. В особенности это касается элементов психомоторной заторможенности. В некоторых эпидемиологических исследованиях также были получены данные о более частом сосуществовании с биполярным аффективным расстройством тревожных нарушений: панического и обсессивно-компульсивного расстройств. Считается, что последние возникают примерно у пятой части пациентов и чаще проявляются при биполярном расстройстве II типа. Однако отсутствуют согласованные данные относительно частоты возникновения суицидального поведения у пациентов с этими двумя расстройствами. По мнению венгерского специалиста по маниакально-депрессивной болезни Золтана Рихмера, наибольшая частота суицидов наблюдается при биполярном расстройстве II типа (по сравнению с униполярной депрессией и депрессией в рамках биполярного расстройства I типа).[212] В следующей главе будет показано, что и смешанные состояния, и диагноз биполярного расстройства с быстрой цикличностью также ассоциируются с повышенным риском самоубийства.

Таким образом, обобщая данные, приведенные в данной главе, мы можем отметить, что существуют многочисленные указания на то, что депрессия как составная часть маниакально-депрессивной болезни может иметь определенные отличия от других типов депрессии. Как мы увидим по ходу книги, данный факт может иметь определенное значение, особо касающееся необходимости подбора наиболее эффективного лечения.

Глава 5

Мания и депрессия в различных конфигурациях

Между дьяволом и бездной морской.

Старая пословица английских моряков

Течение маниакально-депрессивной болезни может быть необычайно разнообразным. Крепелин писал: «Можно привести многочисленные примеры развития маниакально-депрессивной болезни, однако никто не сможет полностью описать всего разнообразия ее вариантов – они бесконечны». Проявления мании или депрессии могут возникать раздельно, но могут и сосуществовать, их выраженность может быть легкой, умеренной или тяжелой, они даже могут достигать психотического уровня. Если принимать во внимание все возможности, то мы должны признать биполярное расстройство настоящим «хамелеоном» среди психических заболеваний.

Казалось бы, диагностировать маниакально-депрессивную болезнь очень просто, поскольку для этого нужно выявить лишь эпизод или эпизоды мании или гипомании, а также депрессии в прошлом либо в настоящем. Помимо того, аффективные эпизоды имеют весьма характерные проявления, и даже если у человека возникают сомнения по поводу своего заболевания, диагностические критерии можно найти на тематическом веб-сайте.

В некоторых случаях болезнь начинается с маниакального или гипоманиакального эпизода. Гипоманию, если она не вызывает существенного снижения функциональных способностей и не продолжается слишком долго, трудно выявить, поскольку ее симптомы эгосинтонны, то есть воспринимаются естественно – в качестве признаков хорошего самочувствия (для которого к тому же зачастую удается найти причину). Состояние же мании, напротив, имеет выраженные проявления и характеризуется острым возбуждением и психотическими симптомами; но и в этой ситуации психотические симптомы могут расцениваться в качестве дебюта шизофрении.

Если болезнь начнется с мании или гипомании, то рано или поздно наступит депрессия, которая может развиться непосредственно на фоне интенсивной терапии первого эпизода заболевания либо через какое-то время после наступления ремиссии (и это время также может быть коротким или длительным). Приблизительно в половине случаев маниакально-депрессивная болезнь начинается с депрессивного эпизода. В такой ситуации эпизод мании может наступить как по прошествии короткого отрезка времени после одного из перенесенных депрессивных эпизодов, так и в более позднем периоде и даже по прошествии многих лет. Иногда вероятность возникновения эпизода мании или гипомании повышается под воздействием интенсивной антидепрессивной терапии.

Тем не менее, результаты недавно проведенного американского исследования ставят под сомнение легкость диагностики маниакально-депрессивной болезни. В нем было показано, что у двух третей больных на первых порах лечения ставился неправильный диагноз; чаще всего при этом фигурировал диагноз униполярной депрессии. Более чем в трети случаев правильный диагноз биполярного расстройства устанавливался лишь спустя 10 или более лет. Большая часть пациентов указывала на то, что первые проявления заболевания возникали у них уже в молодости.[111]

Манифест маниакально-депрессивной болезни обычно приходится на возраст от 20 до 30 лет. Тем не менее, даже целенаправленный и тщательный сбор анамнеза за этот период не всегда помогает выявить специфические патологические изменения, поскольку первый эпизод заболевания не всегда характеризуется типичными клиническими проявлениями. В первом издании книги «Маниакально-депрессивный психоз», опубликованном в 1990 году, указывалось, что средний возраст начала болезни – 28 лет,[93] в то время как специальный анализ, проведенный перед изданием второй редакции книги (в 2007 году), снизил планку этого показателя до 22 лет.[94] Ретроспективный анализ причин запоздалой диагностики