Также следует учитывать доступность медицинских услуг и их разнообразие. Несмотря на то что большинство пациентов хотят умереть дома и общепризнано, что все страны должны стремиться обеспечивать людям такую возможность, не каждой смерти место в доме больного. Многие пациенты с хроническими заболеваниями дыхательных путей, например с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и идиопатическим фиброзом легких, при удовлетворительном общем состоянии здоровья могут быть неспособны дышать без постоянной поддержки специальной аппаратуры. Существует очень мало способов дать такому больному возможность комфортно уйти из жизни дома. Одно исследование, проведенное в штате Вашингтон, показало, что пациенты, проживающие в сельской местности, с большей вероятностью умирают в родных стенах. Эти данные вызывают обеспокоенность, поскольку люди в труднодоступных районах могут умирать дома, даже когда их медицинские потребности не были удовлетворены в полной мере[121].

Тем не менее доступность медицинских услуг — палка о двух концах. Здравоохранение — это необычная отрасль, пациент — необычный потребитель, а здоровье — необычный товар. Один из вызывающих беспокойство аспектов (среди многих других) заключается в том, что в области медицины спрос порождается предложением. В Бостоне в радиусе десяти километров от моего дома работают тринадцать крупных больниц. Все они переполнены пациентами, постоянно расширяются и отчаянно конкурируют за более крупные куски крайне прибыльного пирога. Это подводит нас к понятию эластичности спроса. В отраслях вроде пассажирской авиации увеличение числа аэропортов и снижение стоимости билетов может побудить потребителей предпочесть авиаперелет, скажем, путешествию по железной дороге. Но что будет, если число аэропортов увеличится, но цена билета останется такой же запредельной, а самолет будет доставлять вас до пункта назначения не быстрее поезда? Будут ли люди готовы и дальше терпеть предполетные досмотры, делая выбор в пользу авиации? А вот в медицине базовые законы экономики перестают работать.

Возьмем для примера места в отделениях интенсивной терапии, которых в США на душу населения приходится больше, чем практически в любой другой стране мира[122]. Вследствие этого американские пациенты, которых госпитализируют в такие отделения, находятся в гораздо менее тяжелом состоянии, чем в других странах. Больных направляют в отделения интенсивной терапии, поскольку этого требует рынок, ведь плата за пребывание там больше по сравнению со стандартными больничными местами. В области здравоохранения такое положение может сохраняться из-за отсутствия прямой связи между потребителем и выставляемым ему счетом: если после ужина вы отправляетесь в ресторан съесть десерт, а вам вместо этого предлагают по заоблачной цене обед из четырех блюд, который, может, вам и не случится доесть, вы, вероятно, вежливо откажетесь от такого предложения. Именно из-за этого мы наблюдаем парадоксальную ситуацию: хотя пациенты в американских отделениях интенсивной терапии находятся не в таком тяжелом состоянии, как, например, в британских, американцы чаще британцев умирают в таких отделениях. Нехватка реанимационных мест может подвигнуть врача перевести безнадежного пациента в более комфортное и спокойное место, но избыток таких мест делает это бессмысленным.

Эластичность спроса влияет также и на то, умирают ли люди дома. В районах, где в больницах имеется много коек, пациенты, вероятнее всего, и умрут в этих больницах; чем выше число мест в домах престарелых на душу населения, тем больше вероятность, что человек умрет именно в таком учреждении. Нечто подобное наблюдается и в других уголках мира: в Японии, стране с самым высоким показателем смертности в больницах (78 %), на душу населения приходится самое большое количество коек (13,7 на 1000 человек), а средняя длительность госпитализации максимальна (18,5 суток)[123]. Медицинский спрос определяется предложением даже на более мелком уровне: вероятность умереть в больнице напрямую зависит от того, насколько далеко от нее живет человек и лежал ли он там ранее. Подобным же образом доступность домашнего ухода или наличие службы паллиативной помощи увеличивает вероятность того, что пациент уйдет из жизни у себя дома.

После знакомства с различными факторами, помогающими или мешающими пациенту умереть дома, нам осталось только оценить, какой вес во всем этом имеет его собственное желание. Являются ли больные заложниками общей обстановки в стране, ситуации в своей семье и тяжести своего состояния, или же у них остается хоть какое-то подобие контроля в этом вопросе?

Выясняется, что «предпочтения» пациента не выбиты раз и навсегда на каменных скрижалях. Опросы врачей и медсестер по этому поводу выявили, что работники здравоохранения сталкиваются в своей практике с широким спектром вариантов — от «непреклонного желания умереть дома» до случаев, когда пациенты наотрез отказываются ехать домой и просят, чтобы их отправили в хоспис, поскольку не хотят, чтобы «семья видела их в таком состоянии»[124]. Большинство больных, однако, осознают, насколько тяжелым становится их состояние как для них самих, так и для тех, кто за ними ухаживает, и готовы обсуждать различные возможные варианты. Врачи также могут влиять на формирование таких предпочтений, когда им это кажется уместным. Несмотря на то что они вполне готовы поговорить о месте смерти, если такой вопрос затронут самим пациентом, они испытывают сильный дискомфорт, когда эту тему необходимо поднять им самим. Некоторые врачи даже считают, что неэтично говорить о месте смерти с пациентом, который решил «бороться до самого конца». В целом внешние обстоятельства обычно оказываются сильнее собственных желаний больного, которые, по-видимому, легко подстраиваются под реальное положение вещей.

Преобладающее желание пациентов уходить из жизни в домашней обстановке не осталось незамеченным для тех, кто определяет будущее здравоохранения. Более того, смерть в своей постели и обеспечение такой возможности стали важными признаками качественного медицинского обслуживания. Осознание, что к желанию пациентов необходимо проявлять уважение, постепенно привело к реальным изменениям. После долгих десятилетий, когда число пациентов, умиравших дома, непрерывно сокращалось, в последние годы можно заметить небольшое, но устойчивое и непрерывное его увеличение. Однако прежде, чем мы начнем праздновать победу, я советую сделать небольшую паузу, поскольку с этим разворотом все намного сложнее, чем кажется на первый взгляд.