с шизофренией имеют один или несколько из этих симптомов. Однако они не могут рассматриваться как окончательные для постановки данного диагноза, поскольку встречаются также не менее чем у четверти пациентов с биполярным расстройством.

До 1980 года термин «шизофрения» в США использовался гораздо свободнее и шире, чем в большинстве европейских стран. Фактически единственной страной в мире, где шизофрения диагностировалась столь же вольно, был бывший Советский Союз, где она использовалась как ярлык для дискредитации и стигматизации противников правительства.

СИМПТОМЫ ПЕРВОГО РАНГА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ ПО К. ШНАЙДЕРУ

1. Слуховые галлюцинации, при которых голоса в голове озвучивают мысли.

2. Слуховые галлюцинации, при которых два голоса спорят.

3. Слуховые галлюцинации, при которых голоса комментируют действия человека.

4. Тактильные галлюцинации, когда телесные ощущения навязаны каким-либо внешним воздействием или фактором.

5. Извлечение мыслей из головы другими людьми.

6. Внедрение мыслей в голову другими людьми.

7. Вера человека в то, что его мысли транслируются окружающим, например по радио или телевидению.

8. Внедрение чувств другими людьми.

9. Внедрение непреодолимых импульсов в сознание другими людьми.

10. Ощущение, что все действия автоматические и контролируются извне.

11. Обманы восприятия, например, когда человек уверен, что обычное высказывание в его сторону несёт в себе тайный смысл.

Американская психиатрия сделала большой шаг вперёд в 1980 году, когда в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», или DSM-III, были пересмотрены система диагностики и номенклатура. Дальнейшие пересмотры последовали в 1987 году (DSM-III-R), в 1994-м (DSM-IV) и 2013-м (DSM-V). Диагностические критерии DSM очень похожи, но несколько отличаются от диагностических критериев, которые используются в европейских странах и называются Международной классификацией болезней (МКБ).

Критерии DSM для шизофрении получили повсеместное признание в США и могут помогать семьям, которые ищут точные ориентиры для определения заболевания. Но если необходимые критерии не соблюдены, официальный диагноз «шизофрения» ставиться не должен.

Перечень симптомов, приведённый ниже, может создать впечатление, что шизофрению относительно легко диагностировать. На более поздних стадиях развития болезни это обычно так и есть, но на ранних сделать это с уверенностью гораздо сложнее. Симптомы могут проявляться периодически или быть относительно слабыми, а больной способен скрывать некоторые проявления заболевания. Поэтому нередко специалисты по психическим заболеваниям при первой встрече с пациентом пишут в карточке пациента «исключить шизофрению», что, правда, является лишь предварительным диагнозом до уточнения клинической картины.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ШИЗОФРЕНИИ ПО DSM-V

А. Два или более из перечисленных ниже симптомов должны присутствовать бо́льшую часть времени на протяжении одного месяца:

1) бред;

2) галлюцинации;

3) дезорганизованная речь;

4) кататония или другое чрезвычайно аномальное психомоторное поведение;

5) негативные симптомы, например уплощённый аффект, асоциальность.

Б. Значительное снижение работоспособности, ухудшение межличностных отношений или неспособность к самообслуживанию.

В. Не менее одного месяца наблюдаются активные симптомы (см. критерий A), при условии, что они не были успешно вылечены, и не менее шести месяцев – все симптомы (продромальные, активные и остаточные).

Г. Состояние не соответствует критериям шизоаффективного расстройства, симптомы психоза не вызваны злоупотреблением психоактивными веществами.

Требование наличия симптомов в течение не менее шести месяцев является резким отступлением от традиционной американской практики в постановке диагноза «шизофрения». Однако это важный шаг вперёд, поскольку настолько серьёзный диагноз не следует применять без разбора к лицам с любыми симптомами, похожими на шизофрению, какими бы кратковременными они ни были, как это часто случалось в прошлом. Для лиц с шизофреноподобными симптомами продолжительностью менее шести месяцев DSM-V рекомендует использовать в качестве диагноза шизофреноформное расстройство. При длительности менее одного месяца – кратковременное психотическое расстройство.

Несмотря на то что критерии DSM сыграли важную роль в уточнении шизофрении, трудности остаются. Постановка диагноза по-прежнему основывается на субъективной оценке психиатром поведения пациентов и их переживаний. Очевидно, что необходимы объективные методы, такие как лабораторные исследования крови и спинномозговой жидкости, которые, вероятно, будут широко доступны не раньше чем через годы. До тех пор критерии диагностики шизофрении будут вызывать споры в профессиональной среде, а постановка диагноза требовать квалифицированной клинической оценки.

Широко разрекламированный эксперимент, проведённый в 1973 году доктором Дэвидом Л. Розенханом, психологом из Стэнфордского университета, иллюстрирует некоторые из существующих проблем диагностики.

Розенхан дал добровольцам задание обратиться в психиатрические больницы с просьбой о госпитализации, потому что они якобы слышали голоса на протяжении трёх недель. Разнообразные слуховые галлюцинации, несомненно, являются важным и распространённым симптомом шизофрении, и большинство пациентов испытывают их на той или иной стадии развития болезни. Это настолько значимый симптом, что большинство психиатров воспринимают его наличие как признак шизофрении, пока не доказано обратное. Поэтому не стоит удивляться тому, что все добровольцы были приняты за настоящих больных. Розенхан использовал это исследование для того, чтобы высмеять психиатров и их способность ставить диагнозы, но подобный вывод является ошибочным. Встревожиться всерьёз стоило бы, если бы добровольцы, утверждавшие, что их сильно беспокоят «голоса в голове», не были бы приняты для дальнейшего обследования. Слуховые галлюцинации при шизофрении значат то же самое, что сильная боль в животе при аппендиците или рвота кровью при язвенной болезни. Все они являются признаками опасного заболевания, указывающими на необходимость проведения более точных исследований. Покойный доктор Сеймур Кети убедительно доказал ошибочность исследования Розенхана:

Если бы я выпил кварту крови и, скрыв это, пришёл в приёмный покой любой больницы с кровавой рвотой, поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Если бы мне поставили диагноз «кровоточащая язва» и назначили лечение, я вряд ли бы смог поспорить, что медицинская наука не знает, как диагностировать подобное состояние.

Подтипы шизофрении

Во второй половине XIX века различные подтипы болезни, которую мы сейчас называем шизофренией, были описаны как отдельные заболевания. Так, параноидный психоз был первоначально выделен в 1868 году, гебефрения – в 1871 году, а кататония – в 1874-м. В 1896 году Эмиль Крепелин объединил эти три заболевания и назвал их dementia praecox (раннее слабоумие), а уже в 1911-м Блейлер ввёл термин «шизофрения», добавив подтип – простая шизофрения.

В течение многих лет эти подтипы шизофрении продолжали широко использоваться в диагностике. Их разделение основывалось исключительно на симптомах заболевания. Так, параноидная шизофрения характеризовалась бредом и/или галлюцинациями на тему преследования и, что фиксировалось гораздо реже, – величия. Гебефреническая форма шизофрении, относящаяся согласно номенклатуре DSM-IV к «дезорганизованному подтипу», имела в качестве преобладающих симптомов дезорганизованную речь, дезорганизованное поведение, а также уплощённый или неадекватный аффект. Кататоническая шизофрения диагностировалась, когда среди ярких признаков заболевания преобладали поведенческие нарушения, такие как принятие специфических поз, ригидность, ступор и часто