Cigna Property & Casualty Co. была не единственной организацией, столкнувшейся с такими сложностями. Похожие задачи пришлось решать небольшой местной больнице, расположенной более чем за 300 километров от офиса Cigna, в отдаленном пригороде Вашингтона в штате Мэриленд. Это более живописная местность, а больница уместно выглядела бы в сериале о медиках начала 1970-х: множество светлых коридоров, знакомые запахи медикаментов, размеренный писк мониторов и тихий, но эффективный персонал. Конечно, размах деятельности больницы несравненно меньше, чем у Cigna, работающей в головокружительном мире финансов, где риски измеряются многими миллиардами, количество сотрудников – тысячами, а в число противников входят силы природы. В больнице общего профиля округа Монтгомери всего 200 коек, около 750 сотрудников, а обслуживает она северную часть округа, где проживает примерно 300 000 потенциальных пациентов.

Руководители больницы считают, что у нее большие проблемы. И самая насущная связана с управляемым медобслуживанием, которое активно внедряется в медицинской отрасли с 1990-х годов. Оно производит глубокие изменения в медицинских услугах и затрагивает все финансовые компоненты здравоохранения. Когда-то больнице было достаточно принять пациента, предоставить ему подходящий диапазон услуг, не делая при этом позорных ошибок, а затем выписать его и ждать, пока придет чек от страховой компании. Это была формула благосостояния. Врачи могли брать за свои услуги столько, сколько хотели. Койки – традиционный критерий успеха больницы – никогда не пустовали. Их занимали самые разные пациенты: от детей, которым нужно было удалить миндалины, до глубоких стариков, чья жизнь продлевалась с помощью последних достижений техники по цене в сотни долларов в час. Этот процесс был в той или иной степени выгоден целой армии специалистов в зависимости от их места в многоуровневой медицинской иерархии: от младших медсестер и санитарок, выносивших судна, до рентгенотехников и хирургов, отважно выполнявших дорогостоящие операции. По сути, больница была центром прибылей еще до того, как возникло определение корпоративных подразделений как центров прибылей.

А если доходы выглядели не вполне удовлетворительно, больница могла повысить стоимость суток пребывания пациента, ввести новые дорогостоящие процедуры или закупить новейшее оборудование. Поэтому в небольшой больнице компьютерный томограф мог стать настоящим станком по печатанию денег. Еще можно было придумать новые услуги. Главное, чтобы больница не пустовала и активно занималась лечением, а щедрые выплаты обычно были гарантированы.

Пит Монге – директор больницы округа Монтгомери – вспоминает, в каком состоянии она была на момент его прихода на эту должность шесть с небольшим лет назад. Она несла убытки три года подряд под руководством человека, проработавшего на этом посту 14 лет. «Произошло стечение сразу нескольких неблагоприятных обстоятельств… Больница несла убытки, которых наверняка можно было избежать, но некоторое время никто на них не обращал внимания. И только через три года наконец было принято решение, что настало время перемен». Эти финансовые неудачи выглядели странно, если учесть описанную выше традиционную формулу успеха больниц. Когда Монге объявил друзьям, что станет директором больницы округа Монтгомери, многие ему позавидовали. Они думали, что это теплое местечко в активно растущем районе с прибывающим населением, где пациентов и денег всегда будет достаточно. Но Монге обнаружил, что многие потенциальные пациенты просто игнорировали эту больницу – или потому, что их медстраховка не позволяла им там лечиться, или потому, что их врачи работали в других местах. Монге так резюмировал эту ситуацию: «Мы увидели, что люди просто проходят мимо нас». Кроме того, по мере внедрения управляемого медобслуживания старая формула успеха начала трещать по швам.

Цена медицинских услуг послужила поводом для общенационального скандала. Отрасль страхования, почуяв в этом возможности, стала применять очень строгие стандарты. На каждом уровне задавались непростые вопросы. И чем дальше заходил этот процесс, тем больше видоизменялась идея местной больницы общего профиля – небольшого учреждения, предлагавшего полный комплекс услуг. Ей непросто и дальше предоставлять широкий выбор услуг, ведь неподалеку открылась больница Johns Hopkins с блестящими специалистами и огромными ресурсами, а основной лечащий врач предпочел сотрудничать со страховой компанией, которая не работает с больницей округа Монтгомери.

Стремясь контролировать расходы и максимизировать собственные прибыли, страховые компании устанавливали правила и варианты страхового покрытия таким образом, чтобы значительно сократить количество оплачиваемых по страховке дней, проведенных в больнице в связи со стандартными процедурами и обследованиями. Например, за исключением явных осложнений, женщины теперь проводят в родильном отделении максимум два дня. Даже пациентам с заболеваниями сердца приходится выписываться через небольшой срок. А когда у психически больного человека наступает обострение, срок его пребывания в больнице исчисляется неделями, а не месяцами. К тому же нужно учитывать конкуренцию.

Теперь больницы прибегают к телевизионной рекламе. Обычно она делается с большим вкусом: показываются огромные медицинские учреждения, где работает множество лучших хирургов и специалистов по разным, даже малоизвестным заболеваниям. Это умело замаскированный и эффективный тактический ход, призванный испугать потенциального пациента: если у вас обнаружится серьезная болезнь, то обращайтесь с ней в серьезную крупную больницу. Мы удовлетворим ваши потребности, какими бы они ни были. Зачем вам идти со своей опухолью или болезнью в жалкую больницу на 200 коек в пригороде, когда вы можете обратиться в больницу при университете, расположенную в центре города. И даже если результат лечения в обоих случаях оказывается одинаковым, почему-то людей больше успокаивает перспектива лечения в крупной больнице при университете, чем в небольшой пригородной, где врачи далеки от медицинской науки, которой обычно уделяется важное место в современной рекламе больниц. По крайней мере, именно этот вывод внушается в ходе маркетинга.

Все эти изменения оказали огромное влияние на доходы местных больниц и настолько затронули больницу округа Монтгомери, что всего несколько лет назад Монге и его менеджеры сомневались в ее способности выжить. Больница терпела миллионные убытки, а количество пациентов сокращалось. Кроме того, Монге и его команде не добавляли оптимизма прогнозы о потребности в медицинских услугах. В стране в полтора раза больше больничных коек, чем нужно, и их сокращение наверняка будет происходить с потрясающей скоростью, так как власти и страховые компании наращивают усилия по сокращению медицинских расходов. Старая формула, которой так успешно и долго пользовались больницы, стремительно уходила в небытие, что до основания потрясло систему здравоохранения. Монге с командой удалось улучшить доходы настолько, что профицит бюджета даже составил $700 000. Но он считал, что эти цифры обманчивы, и сообщил об этом совету директоров.

«Я привел такое сравнение: представьте, что вы плывете по реке и слышите грохот водопада, но не знаете, далеко ли до него. Вот в каком положении мы оказались. Мы знали, что предстоят изменения, и слышали об этом от коллег в сфере здравоохранения, но эти изменения еще нас не затронули. Мы заявили, что нужно резко изменить принципы ведения бизнеса, потому что иначе долго не протянем», – вспоминает Монге.