В ординатуре по психиатрии этот список казался мне сложным для понимания. И сейчас вы увидите почему. Я не мог соединить вместе все эти на первый взгляд отдаленно связанные между собой симптомы. Когда пациенты приходили в клинику или в наше отделение экстренной психиатрической помощи, я доставал этот список критериев. Одни симптомы соответствовали этому диагнозу больше, другие — меньше. Медикаментозные методы лечения, которые мы практиковали, также не слишком помогали мне сориентироваться, когда я пытался свести вместе эту группу признаков. Указания по лечению были нацелены на облегчение симптомов: если пациент находился в депрессии, мы должны были лечить депрессию. При легкой степени психоза (в анамнезе имелся «легкий приступ психоза») следовало прописать нейролептик в низкой дозировке. Однако такое эпизодическое лечение не показывало высокой эффективности в лечении людей с пограничным расстройством. Расстройства личности — хронические заболевания, с трудом поддающиеся излечению. Во время обучения я услышал про реальный случай — микросимптом пограничного расстройства (своего рода медицинская байка, которая помогает поставить диагноз, но никогда не упоминается в истории болезни): пациент принес с собой в больницу плюшевого медведя. Как лечить взрослых с пограничным расстройством, которые в некотором смысле так и не доросли до формирования устойчивого самовосприятия и собственной идентичности?

Мои преподаватели передавали мне свои клинические знания и опыт с понимающим подмигиванием, словно говоря: «Удачи, солдат!» — как будто я отправлялся в бой, а они были закаленными в сражениях генералами. Среди их советов были такие, как «обязательно сохраняйте для них одно и то же время еженедельных визитов», «ничего не меняйте в интерьере своего кабинета», «если они будут звонить и просить о дополнительной встрече, будьте вежливы, но ни в коем случае не соглашайтесь!». Меня предупреждали: «они постоянно будут нарушать границы вашего личного пространства», «не позволяйте им этого делать!» Поработав с несколькими пациентами с пограничным расстройством личности, я начал понимать, о чем говорили мои преподаватели. Если я принимал звонок от взволнованного пациента, то потом он звонил мне все чаще и чаще. Если сеанс психотерапии затягивался дольше положенного времени, то в конце следующего сеанса они пытались его продлить. Мои пациенты с пограничным расстройством отнимали непропорционально большое количество времени и сил. На каждой встрече с ними я как будто шел по минному полю. Это действительно был бой, и я чувствовал, что проигрываю в нем. Я изо всех сил старался дистанцироваться и «держать оборону» — никакого продления сеанса, никаких дополнительных встреч вне расписания. Держите дистанцию!

Однажды, когда я слишком долго обдумывал прошедший сеанс с пациентом (я зациклился, сам того не осознавая), у меня в голове что-то щелкнуло. Как будто лампочка загорелась. Я задался вопросом: что произойдет, если в воспитании ребенка будет отсутствовать стабильность? Я взглянул на пограничное расстройство с точки зрения оперантного обусловливания. Что если детство человека с пограничным расстройством напоминало не стабильный поток предсказуемой обратной связи, а игровой автомат, генерирующий случайные комбинации картинок, и он получал прерывистое подкрепление вместо стабильного? Я провел небольшое исследование. Некоторые из наиболее часто встречающихся характерных моментов в воспитании детей, страдающих впоследствии от пограничного расстройства, — недостаточная материнская любовь, а также сексуальные домогательства и рукоприкладство[42]. Это подтверждалось на примере моих пациентов. В их жизни с избытком присутствовали пренебрежение и насилие. Но какого рода пренебрежение? Когда я начал копать глубже, они рассказали мне, что иногда их родители проявляли теплоту и любовь, а в остальное время вели себя ровно противоположным образом. И когда мама или папа приходили домой, дети не могли предугадать, собираются ли они их обнять или ударить. Части головоломки начинали складываться вместе. А затем я, стоя у доски и обдумывая поведение одного из пациентов после проведенного с ним сеанса, внезапно увидел картину целиком.

Симптомы моих пациентов и советы моих наставников начали приобретать смысл. Возможно, «пограничники» не выработали устойчивого самовосприятия, поскольку в их жизни не было предсказуемых правил взаимодействия. Это еще хуже, чем моя зависимость от Лэнса, так как их мозг был постоянно перегружен моделированиями и они все время пытались понять, как добиться того, чтобы чувствовать себя любимыми или хотя бы живыми. Подобно крысам, нажимающим на рычаги, или людям, размещающим всё новые посты в фейсбуке, они неосознанно искали способы вызвать очередной всплеск дофамина. Если мой сеанс с ними затягивался, они чувствовали себя особенными. Поведение. Вознаграждение. Если я проводил с ними дополнительный сеанс, так как «им это было действительно необходимо», они чувствовали себя особенными. Поведение. Вознаграждение. Наивный, я не знал, когда они будут «в состоянии кризиса», и мне приходилось решать на лету, как лучше реагировать, — поэтому ни пациенты, ни я сам не могли предсказать, как я себя поведу. Проще говоря, они хотели, чтобы кто-то (в данном случае я) их любил, имел с ними прочную связь и способствовал формированию у них стабильной картины мира. Они подсознательно пытались спровоцировать любое мое поведение, которое бы указывало на это. И если какие-то из моих действий были непоследовательны, они получали самое сильное подкрепление. Сам того не понимая, я усугублял их состояние.

Когда я взглянул на это по-новому — сквозь призму обучения на основе вознаграждения — мне стало легче понимать восприятие моих пациентов. Я мог даже проявлять по отношению к ним эмпатию. Так, например, один из отличительных признаков (ранее также сбивавший меня с толку) пограничного расстройства — чрезмерная идеализация и обесценивание отношений. Парадокс? Сначала пациенты с восторгом рассказывали о своем новом знакомом, а всего несколько недель спустя заносили его в «черный список». Стремясь к стабильности в жизни, они полностью бросали себя на алтарь зарождающихся отношений, что, как правило, приносило удовлетворение обеим сторонам — всем нравится внимание. Это позитивное чувство у другого человека начинало ослабевать по мере того, как он, скажем так, привыкал к нему. Чрезмерное внимание со стороны партнера с пограничным расстройством в какой-то момент открывало ему глаза, и он чувствовал, что начинает «задыхаться» в этих отношениях. Сомневаясь, нормальна ли такая настойчивость со стороны партнера, он немного отстранялся от него. Мой пациент, ощущая возрастающую нестабильность в отношениях, наоборот, начинал вести себя еще активнее: «О нет, я, кажется, сейчас потеряю еще одного близкого человека, нужно отдать этим отношениям все, что в моих силах!» Это порождало обратный желаемому результат, так как партнер хотел как раз противоположного, приводило к разрыву отношений и очередной просьбе о дополнительном сеансе психотерапии, чтобы справиться с новым кризисом. У одной моей пациентки в качестве триггера выступило чувство покинутости, которое она испытала, когда из семьи ушел ее отец. В итоге она сменила почти сто партнеров и мест работы, так как отчаянно стремилась к надежности.