Алгоритм действий, разумеется, однотипный: обезболивание, остановка крови, иммобилизация повреждённых костей, по возможности — восполнение кровопотери и щадящая транспортировка в тыл.

Особенности в том, что для остановки крови крайне желательно иметь в запасе специальные кровоостанавливающие средства: лучше всего бинты с кровоостанавливающими составами (Celox, «Гемофлекс»), за их неимением — гемо-статические губки. Кстати, обычный бинт, пропитанный аминокислотой, особенно свежей, непосредственно перед применением, также имеет гемостатические свойства. Это кровоостанавливающее средство необходимо туго затампони-ровать в раневой канал (чем глубже и туже, тем лучше), не менее трёх минут плотно прижимают повреждённое место ладонью, после чего накладывают тугую бинтовую повязку и транспортируют раненого в тыл. В случае применения обычного ППИ и тем более обычного бинта, крайне желательно подложить под него в проекции раны туго свёрнутую санитарную косынку или иное тканевое изделие, чтобы обеспечить повышенное давление именно на ткани в области ранения. Это увеличивает вероятность остановки кровотечения. Израильский, бинт США или другие эластические бинты современных моделей и так в силу особенностей своей конструкции обеспечивают повышенное давление именно на проекцию их подушечки.

Если под рукой нет ничего кровоостанавливающего, рану можно затампонировать бинтом или даже тканью, но, разумеется, эффект будет гораздо менее сильным.

Шприцы с аминокапроновой кислотой, аппликаторы и пакетики с Celox и другими кровоостанавливающими препаратами гораздо менее эффективны в применении, чем бинты, пропитанные кровоостанавливающими, потому что их или затруднительно поместить на дно раны, или кровь, вытекающая из раны, их вымоет наружу.

Важным моментом, о котором многие задумываются только тогда, когда уже поздно, является чисто техническая трудность тампонирования раны—то есть тугого заполнения её полости бинтом. Дело в том, что в случае ранений мелкими осколками, а тем более пулями, входное отверстие размером меньше диаметра пальца, и затолкать в него что бы то ни было проблематично.

Для тампонады такого рода ранений необходимо иметь в комплекте медработника ножницы — лучше всего хирургические. Ими кожа рассекается в стороны от ранения не менее чем на два сантиметра в каждую — после этого палец с бинтом в рану пролезет. Крайне важно рассекать ТОЛЬКО кожу — только она мешает осуществлению тампонады, мышцы и фасции можно легко раздвинуть пальцем. Вглубь рассекать категорически нельзя — там имеется большое количество кровеносных сосудов и важных органов. По этой же причине недопустимо использовать для рассечения тканей нож, особенно тыкать им в рану. Ножницы тактическому медику также необходимы для срезания одежды с пострадавшего, разрезания бинтов и множества иных манипуляций, так что они должны быть необходимой частью экипировки. Как, впрочем, и зажим для остановки кровотечения. Нередко перевязка ранений таза представляет серьёзные технические трудности, так как помимо обильного кровотечения и сильной боли проблемой является тот факт, что отломки костей расходятся в стороны, сдвигая наложенные повязки.

Особенностью обезболивания при ранениях таза является необходимость как можно более сильного купирования боли ввиду всего вышеперечисленного.

Иммобилизация костных отломков при ранениях таза является крайне актуально необходимостью. Идеально подходит для её осуществления израильский 12” abdominal bandage. Его огромная подушка позволяет укутать одномоментно не менее четверти окружности таза, а широкая эластическая лента — не только надёжно прификсировать её, но и обеспечить неплохую иммобилизацию отломков. Бинт этот накладывается поперёк туловища пациента последовательно: один тур — поперёк таза, один — поперёк ноги с повреждённой стороны.

К сожалению, высокая стоимость этого бинта совершенно исключает возможность его массового применения.

Ещё более экзотическими являются разнообразные отечественные и импортные специализированные фиксаторы таза — шины, пояса и так далее. Ввиду большой редкости, немалой стоимости, громоздких размеров и узкой специализации применяются в боевых условиях они крайне редко.

При отсутствии специализированных фиксаторов самой распространённой альтернативой является применение санитарной косынки, накладываемой поверх бинтовых повязок. Их для иммобилизации нужно минимум две: одна обёртывается вокруг талии и завязывается сзади, а хвост её проводится в промежность и подвязывается к узлу снизу, на манер памперса. Вторая крепится строго наоборот: узел спереди и к нему — хвост. Туго затянутые, они способны более или менее обеспечить иммобилизацию огнестрельных переломов.

При отсутствии косынок (бывает полное отсутствие и их, и плащ-палаток— и к такому повороту событий тоже надо быть готовым) для иммобилизации переломов таза хорошо подходит рулон стрейч-плёнки. Ею обёртывается повреждённый таз аналогично тому, как это делается с помощью абдоминального бинта. Наконец, при отсутствии её таз можно туго обвязать плащ-палаткой, ара-фатками, рубахой (своей или пострадавшего) и так далее. Ни в коем случае нельзя ограничиваться бинтами — без дополнительных иммоби-лизационных усилий они удержать отломки сами по себе не смогут, при транспортировке отломки их непременно раздвинут, и мало того что это, скорее всего, приведёт к массивному кровотечению, ещё это чревато дополнительным повреждением этими отломками нервных стволов, крупных сосудов и других органов.

Отдельной проблемой всех ранений в туловище является внутреннее кровотечение — кровотечение в полость тела из повреждённых внутренних органов и кровеносных сосудов. Чаще всего остановить его непосредственным воздействием на источник кровотечения — наложив повязку, затампонировав его и так далее — не представляется возможным, так как повреждённый орган находится в глубине человеческого тела. Поэтому в таких случаях для остановки кровотечения остаётся только использовать кровоостанавливающие препараты: «Транексам», аминокапроновую кислоту и так далее. Они вводятся внутривенно, при этом «Транексам» можно вводить непосредственно из шприца, не тратя времени на постановку капельницы. «Викасол» и «Этамзилат» действуют медленно, потому при массивных внутрибрюшных кровотечениях их эффективность не так велика.

Касаясь инфузионной терапии при внутренних кровотечениях, необходимо напомнить (подробнее этот вопрос разобран в соответствующей главе), что уровень систолического давления нужно держать не выше 90-100 мм рт. ст. Меньший уровень давления приводит к нарушению тонуса кровеносной системы, кровоснабжения головного мозга и чреват гибелью пострадавшего. Однако излишне высокое давление чревато тем, что с мест повреждения внутренних органов кровь выбьет сгустки крови — и кровотечение возобновится.

Шея является одним из наиболее опасных в случае её ранения органов человеческого тела. Наиболее опасными являются ранения сонной артерии (проходит по передней поверхности гру-динно-ключично-сосцевидной мышцы), ранения полых вен (проходят рядом с ней), повреждения трахеи (проводит воздух в лёгкие) и позвоночника.

В случае ранения артерии наибольшую опасность представляет наружное кровотечение. Ввиду высокого давления в ней при ранении кро-вопотеря очень тяжёлая. При этом, поскольку эта кровь перестаёт поступать в мозг, как правило, оно приводит к быстрой потере сознания и, если немедленно не оказана помощь,— к не менее быстрому летальному исходу. Потеря сознания может наступить менее чем через 20 секунд с момента ранения. Рядом с сонной артерией, параллельно ей, проходят парные вены — по две вены с каждой стороны. Они несут кровь от головы к сердцу, давление в них