И мы знаем, что подобное поведение нормально. Языком очень удобно изучать окружающий мир. Во-первых, с языка, со рта ребенок как раз и начал изучать мир сразу после рождения. И начал с очень приятной и полезной его части — с маминого соска. И был награжден за это изучение порцией вкусного молока.

А теперь оказывается, что тащить в рот «все подряд» нельзя… а все такое интересное, разное на вкус… правда, иногда попадается песок и приходится отплевываться. Но мало ли какие неприятности случаются у человека в этом возрасте. Взрослым этого не понять…

Итак. В норме в этом возрасте дети могут получить некий фактор, назовем его пока «грязь», через рот.

Но не у всех же высыпания и боли. Совершенно верно. Значит, эта «грязь» бывает разной. Значит, дело не в том, что ребенок съел «грязь», а в том, что в этой «грязи» что-то содержалось…

А что содержится в земле? Да все что угодно. Можно и отравиться. Но описываемые жалобы — явно не отравление.

И вспомним, что фактор, попав, как мы предположили, через рот, оказал влияние на кожу. Каким же образом? Вариантов два — или сам, непосредственно, всосавшись в кровь и мигрировав в кожу, либо опосредованно, повлияв на какую-то систему организма.

Давайте рассуждать об известном. О системах. Какие системы в организме «вездесущи»? Кровеносная, нервная, иммунная. Механизма, с помощью которого нервная система может что-то «передать» из ЖКТ на кожу, мы не знаем. Кровь может перенести инфекционный агент. Но инфекции, как правило, имеют более выраженные симптомы, относительно внятную локализацию и вид сыпи, повышение температуры, наконец.

И так как инфекций все-таки не столь много, мы можем бегло прикинуть — вписывается ли симптоматика, локализация и характер сыпи в какую-либо известную нам инфекционную болезнь. Не вписывается. При этом мы, конечно, помним, что сейчас инфекционные болезни часто имеют стертую, смазанную картину.

Это была, конечно, подгонка под диагноз, а точнее — исключение диагнозов. Но мы могли заменить это на исключение агентов, факторов. Например, может ли этот фактор быть шигеллой, сальмонеллой и т. д. И может ли этот фактор или его компонент быть перенесен кровью к коже.

Пока идентифицировать фактор и связать ЖКТ с кожей не получается. Но мы не посмотрели еще на иммунную систему.

Давайте посмотрим.

Некий фактор попадает в организм. Он должен быть в обязательном порядке «осмотрен» и идентифицирован иммунной системой. Необходимо выяснить ־״ «свой» это или «чужой», оставить его в покое или уничтожить. Судя по тому, что фактор вызывает боли и нарушения моторики, он все-таки чужой. Но как же получилось так, что борьба с фактором идет в ЖКТ, а проблемы появляются на коже?

Вспомним несовершенную иммунную систему новорожденного и ее «гонки с молотком» из-за пустякового сока или смеси.

Но сейчас-то ситуация другая. Сейчас иммунитет пусть ненамного, но совершеннее. За эти годы он успел познакомиться с очень большим количеством инфекционных агентов и других факторов.

Давайте предположим, что, как и в случае прикормов, организм не может «переварить» новый фактор. И вспомним, что этот фактор, вероятно, взялся из земли, с пола, с грязных рук.

Вспомним также, что иммунная система не реагирует на проглоченные части игрушек, монетки, камушки и т. д. Конечно, дети редко развлекаются подобными вещами, тем не менее бывает и такое. Какие же еще известные нам факторы могут попасть к ребенку с грязных рук?

Глисты, конечно. Как же мы про них забыли-то? Ведь мы прекрасно помним, что и в песочнице, и в общественном транспорте, в магазине, в детском саду можно через грязные руки получить яйца глистов. Мы даже проходили путь передачи возбудителя — фекально-оральный.

Одними из наиболее распространенных глистов являются аскариды и острицы. И вполне вероятно, что они есть и в рассматриваемом населенном пункте, где живет наш пациент. Может ли данный фактор объяснить нам изменения, которые произошли в ребенке?

Начнем с болей. Например, аскарида. Взрослая особь размером до 20 см. Может ли она взаимодействовать со стенками кишечника? Может. Может ли это вызвать боль, нарушение перистальтики? Конечно. Если уж малюсенькая шигелла на это способна, то здоровенная аскарида тем более.

А будет ли аскариду принимать за «своего» иммунная система? Вряд ли. Она начнет уничтожение агента. Получится? Нет. Агент великоват. А что происходит с иммунной системой, когда она не может «решить вопрос» с агентом? Происходит ее «перевозбуждение», которое мы хорошо наблюдали в примере с введением прикорма, которое мы наблюдаем в случае аллергии (только немножко иной молекулярный механизм). И мы получаем следствие «перевозбуждения» — высыпания.

Здесь нужно отметить, что при энтеробиозе мы на осмотре увидели бы еще, возможно, проблемы и покраснения в промежности, вульвит у девочек, например.

Также нужно помнить, что, кроме глистов, достаточно часто сейчас встречается заражение простейшими, лямблиями.

Итак, у нас есть три агента «под подозрением» — аскариды, лямблии, острицы. И, разумеется, отрицательный анализ на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз в карте ребенка.

Пусть даже они будут и недельной давности. Их можно спокойно проигнорировать. Достоверность этого анализа, в связи с технологией забора, исследования, жизненным циклом паразита очень низкая. В восьмидесяти-девяноста пяти процентах случаев наличия глистов в ЖКТ в анализе их яйца не обнаруживаются… Зато после проведения противоглистной терапии симптомы и жалобы у пациента исчезают.

У нас есть еще анализ на дисбактериоз. И в этом анализе все хорошо, кроме резкого, на один-два порядка, снижения количества кишечной палочки. А такое снижение — это признак аскаридоза и энтеробиоза.

Но давайте усложним задачу. Все-таки нам дважды повезло. В первый раз, когда пациент сделал анализ до визита к нам, а во второй, когда мы помнили, что снижение нормального количества кишечной палочки — это признак аскаридоза или энтеробиоза.

Теперь у нас нет этого анализа. Мама его потеряла. Что же делать?

Комбинируя понимание нормы, процессов, метод исключения и перебирая варианты факторов, мы пришли к подозрению, что у пациента или аскариды, или острицы, или лямблии.

Конечно, при острицах мы будем ожидать покраснения и раздражения возле ануса. Но его может и не быть, так как данное раздражение — реакция организма на поведение остриц. А каждый организм имеет свой порог, когда он начинает реагировать, и свою выраженность реагирования.

Конечно, мы знаем, что при лямблиях сыпь локализуется чаще на теле, чем на конечностях. Но это не обязательно. На то они все и паразиты, чтобы путать врача, прятаться за чужими симптомами, минимизировать сообщения о своем нахождении в организме.

Кстати, все эти обвинения в отношении данных паразитов относятся и к таким симптомам, как изменение вкуса, «волчий» аппетит или, наоборот, потеря веса и снижение аппетита.