Лечение двойных переломов ребер прежде всего должно быть направлено на обеспечение хорошей вентиляции легких для предупреждения осложнений, связанных с застойными явлениями. Проводятся новокаино-спиртовые проводниковые блокады.

Для создания относительного покоя в области перелома накладывается циркулярная липкопластырная повязка в нижней части грудной клетки во время выдоха больного. Липкий пластырь может быть заменен эластичным бинтом.

Хороший обезболивающий эффект достигается длительной перидуральной анестезией в течение 7-10 дней. Обязательно проводится вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

Для восстановления «каркасности» грудной клетки, нормализации дыхания и очистки дыхательных путей необходимо фиксировать реберный «клапан». Реберные «клапаны», расположенные сзади, стабилизируются весом больного, лежащего на спине.

Переднереберные «клапаны» фиксируются пелотом или мешочком с песком.

При больших «клапанах» осуществляется скелетное вытяжение за сломанные ребра с помощью пулевых щипцов или толстых капроновых нитей, проведенных перикостально.

При тяжелых травмах грудной клетки, сочетанных с черепно-мозговыми травмами, и после лапаротомии широко применяется искусственная вентиляция легких под повышенным давлением в течение 14–60 дней.

При напряженном пневмотораксе искусственная вентиляция легких с ингаляцией кислорода возможна только после дренирования плевральной полости, иначе воздух, нагнетаемый под давлением, проникнет в плевральную полость, произойдут резкое смещение средостения и перегиб сосудов, что приведет к внезапной гибели больного.

Переломы грудины

Переломы грудины чаще всего возникают при прямой травме. Клиническая картина характеризуется болью и затрудненным дыханием.

При смещении отломков отмечается деформация.

Лечение консервативное. Производится обезболивание 2 %-ным раствором новокаина.

Больной лежит на валике, подложенном под лопатки. Оттягивая плечо, производят ручную репозицию отломков.

Если ручная репозиция не удается, накладывают скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов. Очень редко приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Переломы лопатки

Переломы лопатки встречаются нечасто и подразделяются на переломы акромиального отростка, клювовидного отростка, суставной впадины, анатомической и хирургической шеек, ости лопатки, тела лопатки, углов лопатки.

Клиника. Возникают припухлость, локальная болезненность, ограничение функции, иногда отмечается крепитация отломков. Диагноз уточняется по рентгенограммам, проведенным в прямой, косой и боковых проекциях.

Лечение. Место перелома обезболивается 20 мл 2%-ного раствора новокаина. При переломах лопатки без смещения отломков накладывается фиксирующая повязка типа Дезо с валиком в подмышечной впадине на 2 недели.

Затем рука подвешивается на косынке и назначается лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель.

При переломах шейки лопатки со смещением отломков производится закрытая репозиция отломков и накладываются повязка Дезо или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине.

Нарушение непрерывности кости, сопровождаемое ранением кожи подлежащих тканей вблизи перелома, называется открытым переломом.

Открытые переломы делятся на первично-открытые, когда кожная и костная раны возникают по единому механизму травмы, и вторично-открытые, когда ранение мягких тканей происходит острыми концами костных отломков изнутри. Для определения степени тяжести ранения мягких тканей пользуются классификацией, разработанной А. В. Капланом и О. Н. Марковой.

По виду ран: колотая, ушибленная, размозженная.

По степени тяжести: I степень тяжести – размер раны 1–1,5 см; II степень тяжести – размер раны 2–9 см; III степень тяжести – размер раны 10 см и более.

Неотложная помощь – наложение асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности и срочная транспортировка в больницу на стационарное лечение. После клинического и рентгенологического обследования больного в срочном порядке в операционной стационара производится тщательная первичная хирургическая обработка раны. Если пострадавший находится в шоке, предварительно его выводят из этого тяжелого состояния. При наличии кровотечения из магистрального сосуда операция проводится одновременно с противошоковыми мероприятиями, преимущественно под общим обезболиванием.

Пролонгированные внутрикостные блокады прерывают проведение болевых импульсов, устраняют спазм сосудов и улучшают питание поврежденных костей и окружающих мягких тканей, предупреждают развитие раневой инфекции.

Для профилактики инфекционных (гнойных) осложнений при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей конечностей необходимо следующее.

1. Высокое качество первичной хирургической обработки ран с использованием физических методов их обработки и полноценное дренирование, а при необходимости – постоянное орошение.

Первичная хирургическая обработка раны зависит от характера повреждения и сроков ее проведения. Сроки ранней ПХО ограничиваются 6-12 ч, поскольку именно в этот период завершается преобразование микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса.

Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности обработки, при лечении больного в стационарных условиях под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга.

Таким образом открытый перелом переводится в закрытый и лечится, как закрытый, с применением скелетного вытяжения или гипсовой повязки.

2. Направленная антибактериальная терапия. Главное в лечении открытых переломов – это предупреждение, своевременное и рациональное лечение инфекционных осложнений.

Повышенный риск развития гнойных осложнений имеется:

1) более 12 ч после получения травмы;

2) при обширных загрязненных ранах и открытых травмах;

3) при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;

4) при повышенной опасности анаэробной инфекции (обширные загрязненные повреждения, открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность);

5) при локализации операционного поля в местах наиболее легкого инфицирования;

6) у больных пожилого возраста;

7) у пациентов, лечившихся гормональными препаратами, иммунодепрессантами;

8) у больных с гнойной инфекцией в анамнезе.