щитовидная железа пытается более эффективно заполучить йод из крови. Но если в крови йода недостаточно, то и усваиваться он будет в недостаточном количестве. Это, в свою очередь, приводит к недостаточной выработке гормонов щитовидной железы и, следовательно, ее гипофункции. Из-за этого человек вынужден принимать L-тироксин.

Чем меньше L-тироксина щитовидная железа может производить самостоятельно, тем больше должно поступать извне с таблетками.

Согласно докладу о лекарствах 2014 года, в Германии гормоны щитовидной железы принимают по меньшей мере 4,1 миллиона человек. У большинства из них диагноз – латентный гипотиреоз, который ставится на основе анализа крови, так как симптомы у пациентов еще не проявляются.

По данным того же доклада, в 2014 году чаще всего назначали ибупрофен и L-тироксин. У тех, кто сам не страдает от гипофункции щитовидной железы, наверняка есть родственник или знакомый, который столкнулся с этой проблемой.

При приеме L-тироксина полностью он в кровь не попадает. Из таблетки с дозировкой 100 микрограммов в кровь всасывается примерно 80.

Это означает, что биодоступность L-тироксина составляет не более 80 %. Почему так, никто точно не знает. Однако известно, что биодоступность может сильно варьироваться в зависимости от производителя и состава таблеток. Если таблетка быстрее растворяется в желудке, то действующее вещество быстрее попадает в кишечник и, соответственно, быстрее всасывается в кровь. Это сильно влияет на эффект, поэтому важно придерживаться «своих» таблеток.

Чтобы не снизить биодоступность еще сильнее, нужно принимать лекарство не менее чем за полчаса до завтрака. Если выпить L-тироксин сразу после завтрака, он начнет конкурировать с аминокислотами из белков, поступивших с пищей, за белки-переносчики, которые регулируют всасывание элементов из кишечника в кровь. Если часть из них займут аминокислоты, они станут недоступными для L-тироксина, из-за чего тот просто будет выведен из организма.

Это снижает всасывание L-тироксина примерно на треть.

Катионы (например, кальций из молока) еще сильнее уменьшают количество всасываемого L-тироксина.

Именно поэтому не стоит запивать таблетки молоком, минеральной водой или апельсиновым соком. Кроме того, лучше отказаться от них в течение получаса после приема лекарства.

Также нужно проявлять осторожность с железом, так как его катионы связывают L-тироксин и препятствуют его всасыванию в кровь. Препараты железа стоит принимать вечером.

Я кладу рецепт госпожи Фишер на сканер, который считывает всю информацию и передает ее на компьютер. После этого программа дает указание аптечному роботу выдать именно ту упаковку L-тироксина, которую назначил врач.

Как я уже говорил, производителя L-тироксина менять не следует. Поэтому с декабря 2014 года он находится в списке исключений вместе с другими препаратами, которые не подлежат замене на аналогичные. Другими словами, на L-тироксин не распространяются договоры о скидках, и фармацевт может отпускать только то лекарство, которое прописал врач. За счет этого уже много лет не нужно ставить крестик в графе aut idem. За моей спиной раздается шум автомата, и робот транспортирует таблетки до отсека выдачи. Я беру упаковку, сканирую ее и кладу на прилавок.

– Вот ваши таблетки, госпожа Фишер. Вы знаете, как их принимать? – осторожно спрашиваю я.

– Конечно, я пью их больше 20 лет! – отвечает она слегка раздраженно.

Я все равно сохраняю улыбку. Дежурное выражение лица. Честно говоря, такой ответ был ожидаем. Ни при каком другом лекарстве попытка провести консультацию не пресекается так же быстро, как с L-тироксином. Кажется, что каждый принимает его вечность и считает, что все делает правильно. Но опыт показывает, что «длительный» не означает «верный» в контексте приема лекарств, поэтому я все же стараюсь поделиться информацией.

– Хорошо. Пожалуйста, обратите внимание, что таблетки нужно принимать утром натощак и запивать их стаканом воды. После этого полчаса нельзя ничего есть и пить.

Она смотрит на меня с недоверием.

– И кофе нельзя? Я после таблеток обычно выпиваю кофе с молоком. Чтобы проснуться.

Я качаю головой.

– Кофе с молоком точно не стоит, потому что кальций в молоке препятствует усвоению L-тироксина, – говорю я, пока женщина продолжает смотреть на меня скептически. Она лишь пожимает плечами.

– Ну и что. Чуть снижается эффективность. Ничего плохого же не происходит.

– L-тироксин принимают в очень маленьких дозах, которые измеряются микрограммами. Если потерять даже небольшую часть действующего вещества, это сильно скажется на эффективности, – объясняю я. Но ей, кажется, все равно.

– Ну ладно. Тогда не буду добавлять молоко.

К сожалению, это не лучшее решение.

– Усвоению L-тироксина мешает не только кальций в молоке, но и кофеин в кофе. Именно поэтому таблетку стоит запивать только обычной водой. Минеральная вода не подходит, – терпеливо разъясняю я.

Это объясняется тем, что в минеральной воде, как правило, больше кальция, чем в обычной. Если вы живете там, где и в водопроводной воде много кальция, это тоже может в какой-то степени повлиять на всасывание L-тироксина. Но в таком случае врач просто скорректирует необходимую дозу.

Проблема может возникнуть на отдыхе в незнакомых местах, где в воде из-под крана будет гораздо меньше кальция, чем дома. Всасывание L-тироксина при запивании такой водой не будет подавляться, из-за чего гормон будет действовать сильнее, а это может привести к учащенному сердцебиению.

Справедливо и обратное: если на отдыхе в воде больше кальция, то организм будет поглощать меньше L-тироксина. Могут возникнуть симптомы гипотиреоза, например усталость и изнеможение. Конечно, они будут менее выраженными, чем при полном отказе от лекарства. Теоретически на отдыхе в месте, где в воде содержится много кальция, вам потребуется более высокая доза гормона щитовидной железы.

Похоже, госпожа Фишер готова со мной согласиться.

– Ладно. Ваша взяла. Буду теперь пить первую чашку кофе через полчаса после приема таблеток.

– Не хочу вас пугать, но этого тоже делать не стоит. Если вы всегда выпивали чашку кофе с молоком сразу после приема L-тироксина, то в кровь полная доза гормона не попадала. Если вы сразу будете принимать лекарство правильно и резко откажетесь от кофе с молоком, то станете получать полную дозу L-тироксина, а вместе с тем и слишком сильное его действие. Так что я рекомендую обратиться к врачу и скорректировать дозировку, – советую я.

Госпожа Фишер снова мрачнеет.

– Тогда я продолжу пить таблетки как раньше!

Но здесь все не так просто.

– Если вы не скорректируете прием лекарства, уровень гормона будет постоянно колебаться. У вас всегда будут симптомы из-за того, что в организм поступило слишком много или слишком мало L-тироксина. Проблема в том, что каждый день вы наливаете разное количество молока в чашку, а еще выпиваете кофе в чуть разное время после приема L-тироксина и с разной скоростью. Если бы количество молока, скорость и время всегда были одни и те же, то только тогда теоретически в