Рис. 8.6. Инъекция инсулина в кожную складку.

О смешивании инсулинов. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например «коротким» и «промежуточным», то вам предстоит выбрать один из следующих вариантов:

— вводить каждый инсулин по отдельности, последовательно набирая его в шприц или пользуясь двумя шприц-ручками, с «коротким» и пролонгированным инсулинами (т. е. делать два укола);

— вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов — один укол шприцом или шприц-ручкой;

— самостоятельно смешивать два инсулина в шприце.

Правила смешивания таковы:

1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым — «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неизбежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» инсулина с пролонгатором. В результате «короткий» препарат тоже станет мутноватым, а это недопустимо — в нем не должно быть следов пролонгатора. Поэтому «короткий» инсулин всегда набирают первым.

2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки смешанного препарата, который находится в игле. Проделав это пять-шесть раз, вы увидите, что ваш «короткий» инсулин помутнел. (Вот дополнительный довод за то, чтобы пользоваться шприцом только один раз.)

3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой «промежуточный» или «длительный» инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертывания «короткого» инсулина возрастает.

Разумеется, ряд правил, изложенных выше, важны, если вы пользуетесь одним и тем же шприцом несколько раз. Если вы делаете шприцом только одну инъекцию, то нет необходимости прокачивать его, хранить в специальном стакане и заранее надкалывать толстой иглой резиновую пробку флакона.

В завершение скажем несколько слов о последствиях инъекций инсулина, которые в некоторых случаях довольно неприятны. Во-первых, возможна аллергия на определенный тип инсулина или на инсулин вообще. Аллергия вызывает зуд — либо в зонах инъекций, либо по всему телу. Зуд на голенях особенно опасен, так как крайне нежелательно расчесывать ноги — любая ссадина и царапина заживает долго и может быть чревата неприятностями, вплоть до трофической язвы, гангрены и потери конечности. С аллергией приходится бороться противоаллергенными препаратами.

Вторая опасность связана с липодистрофиями, которые иногда образуются в местах уколов. Липодистрофии могут быть двух видов: атрофические — «ямы» или «провалы» в результате исчезновения подкожной жировой клетчатки в местах инъекций; гипертрофические — уплотнения и некрасивые на вид образования, однако безболезненные. Чтобы предотвратить липодистрофии, нужно менять места инъекций, не протирать кожу спиртом и не вводить инсулин, взятый из холодильника.

Заканчивая восьмую главу, пополним наш словарь терминов:

ИНСУЛИН, НАЗВАНИЯ И СВОЙСТВА — смотри в таблице 8.1.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ — конкретная методика (или тактика) введения инсулина в течение суток.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ — пониженная чувствительность тканей к инсулину. В результате обычной дозы инсулина не хватает, и приходится вводить повышенные дозы препарата.

ПРОЛОНГАТОР — вещество, которое добавляют к инсулину, чтобы продлить срок его действия.

ВРЕМЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ ИНСУЛИНА — время от момента инъекции до начала действия инсулина.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА — термин понятен без пояснений.

ВРЕМЯ (ИНТЕРВАЛ) МАКСИМАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА — термин понятен без пояснений.

БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН — инсулин промежуточного или длительного действия, на фоне которого в течение дня три-четыре раза добавляют «короткий» инсулин перед едой.

ПЕНФИЛЛЬНЫЙ ИНСУЛИН — инсулин, упакованный в гильзы для шприц-ручек.

1. Схемы инсулинотерапии

В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии — то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным — в силу причин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется эмпирическим (опытным) путем, обычно — в больнице; в домашних условиях пациент уточняет или варьирует дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи. Разумеется, чтобы уточнить дозу, необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.

Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 9.1. Напомним, что точка «ноль» обозначает момент введения инсулина (условно — шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам — от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эффективность действия инсулина. На графике 1 (уже знакомая нам кривая естественной секреции инсулина) пометим период сна и четыре пика: первый — пик завтрака, второй — пик второго завтрака (ланча), третий — пик обеда, четвертый — пик ужина. Отметим, что если завтрак, ланч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствующий инсулинный пик достигает максимума на 30–60 минут позже.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рис. 9.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа — с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, т. е. использует смешанную терапию.

Рис. 9.1. Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при различных вариантах инсулинотерапии. Обозначения: 1) сплошная стрелка указывает время основного приема пищи, пунктирная стрелка — время дополнительного перекуса; 2) заштрихованные области — период совместного действия «короткого» и пролонгированного инсулинов.