Так что давно пора отказаться от утверждений, что частные учреждения здравоохранения превосходят государственные – или наоборот. По всем существенным показателям организации смешанного сегмента превосходят и те, и другие.

Вовлеченность и формирование сообщества в смешанном сегменте

В чем же причина? Возможно ли, чтобы форма собственности оказывала такое серьезное влияние на эффективность? Короткий ответ – «да»; длинный ответ тоже будет утвердительным, хотя и с оговорками.

Внешний контроль над организацией со стороны частных владельцев или государственных чиновников приводит к централизации и формализации, то есть повышению уровня бюрократизации [Минцберг, 1979, с. 288–291; см. также 1983, с. 146–147]. Отчасти это объясняется тем, что администраторы вынуждены в основном работать с вышестоящим руководством или контролирующими органами, поэтому между ними и операционной частью структуры возникает все более глубокий разрыв. Они начинают все сильнее опираться на традиционную иерархию, активнее использовать формальные системы оценки работы и административный инжиниринг, и все это ослабляет вовлеченность медиков в работу или даже заставляет их сомневаться в собственном призвании.

А что происходит в сообществе, формирующемся в центре смешанного сегмента и выступающем основой многих организаций? Понятие автохтонный определяется в Оксфордском словаре как «происходящий или естественным образом встречающийся в определенной местности или среде». По большей части работа в здравоохранении реализуется в конкретной среде, то есть в рамках вполне определенного географического района. Безусловно, специализированные заведения регионального и даже национального масштаба необходимы. Но чаще всего медицинские услуги оказываются в больницах и клиниках по месту проживания пациентов, а сами эти учреждения становятся органической частью жизни всего сообщества, проживающего на этой территории. И менеджеры, и медики – также видные члены местной общины.

Многие годы назад в знаменитой статье по социологии Гоулднер [1957] отмечал различия между «космополитами» и «местными». В этом смысле услуги здравоохранения оказываются преимущественно местными специалистами, даже если кто-то из них имеет международную известность. И аналитики, и экономисты в этой сфере способствуют распространению новаторских решений между локальными сообществами и оказываются преимущественно космополитами. Но они не должны разрушать связей между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и локальными сообществами. Повторим: в здравоохранении колоссальную роль играет привязка к конкретному территориальному сообществу, хотя с точки зрения экономики этот факт часто игнорируется.

К тому же наиболее эффективные учреждения здравоохранения и сами имеют тенденцию функционировать как сообщества. Я предложил термин принадлежность к сообществу [Минцберг, 2006; 2009], который означает глубокую вовлеченность, то есть осознание принадлежности и лояльности всеми людьми, которые связаны с организацией, включая врачей и других сотрудников, менеджеров и даже получателей услуг и добровольцев. У них может формироваться привязанность к организации, особенно если та работает в смешанном сегменте, ни как государственное учреждение, ни как подразделение коммерческой организации. Когда правительство Квебека решило увеличить в советах директоров больниц число собственных назначенцев, один из членов местного сообщества спросил: «Да кто же захочет быть добровольцем в государственной клинике?» А в частной?

Становясь частью сплоченного сообщества – в противоположность работе на узкоспециализированном предприятии, – человек стремится более тесно сотрудничать с членами этого сообщества, что способствует повышению качества оказываемых услуг. Вы можете быть чиновником, подотчетным какому-нибудь централизованному и расположенному в другом городе государственному органу, или «человеческим ресурсом», максимизирующим «ценности» для акционеров, которых вы даже никогда не видели. А теперь представьте совершенно другую ситуацию: вы становитесь частью сообщества, где ваши коллеги искренне считают работу своим призванием. Вот что отмечает Гаванде, говоря о некоторых наиболее уважаемых учреждениях здравоохранения в США, включая калифорнийскую Kaiser Permanente и Intermountain Healthcare из Юты: «Все они некоммерческие. И все добились гораздо более высоких результатов при более низких издержках, чем в среднем по Америке» [2009а]. Митчелл и др. [2004] обнаружили, что большинство американцев предпочитают реабилитационные центры, относящиеся к смешанному сегменту, а не строго частные.

Так что пора прекратить дискуссию о том, что именно предпочтительнее в сфере здравоохранения: государственный контроль или рыночные силы, – и признать, что в отношении некоторых ключевых функций обе эти формы приводят к ослаблению роли сообществ, как местных, так и формирующихся в рамках медицинских организаций, что губительно сказывается на качестве услуг.

Снижение вовлеченности в смешанном сегменте

Получив возможность действовать естественным для них образом, организации из смешанного сегмента в числе основных характеристик демонстрируют высокий уровень вовлеченности сотрудников и их чувство причастности к сложившемуся сообществу. К сожалению, во многих случаях эти структуры не могут действовать естественным образом. Мы наслышаны о некоммерческих больницах, где пациенты умирают, пока сотрудники выясняют условия страхового полиса, и о домах престарелых, где плохо обращаются с пожилыми. Иногда это происходит потому, что организации неоправданно разрослись (а ощущение принадлежности к сообществу тесно связано с личными отношениями), или основатели, директора либо менеджеры вынуждают свои структуры действовать исключительно по бизнес-правилам. Бывает также, что учреждение просто выбирает не тот путь и перестает использовать преимущества смешанного сегмента.

Более того, чем сильнее вовлеченность людей в рамках организации или сообщества, тем выше риск отчуждения их от деятельности других структур и сообществ. Государственные компании могут быть излишне шаблонными, частные оказываются циничными, а учреждения смешанного сегмента способны становиться чересчур закрытыми. Многие знакомы с организациями, сотрудникам которых свойственны чрезмерная гордость и даже высокомерие, и это мешает взаимодействовать с другими. Можно вспомнить и о профессиональных ассоциациях, закрытых для внешнего мира. В области здравоохранения не нужны ни шаблонный контроль со стороны государства, ни цинизм свободного рынка, ни закрытые от чужаков профессиональные сообщества. С помощью этой книги я рассчитываю убедить всех в необходимости передачи влияния тем профессионалам, которые и оказывают медицинскую помощь. Но это возможно только в той степени, в какой медики готовы к сотрудничеству с коллегами и в рамках своей специализации, и за ее пределами. Повторю: в здравоохранении гораздо важнее и нужнее сотрудничество, чем конкуренция.

Подводя итоги обсуждения мифов 8 и 9, скажу, что ни одна форма собственности не обеспечивает всех необходимых условий для решения проблем здравоохранения, хотя у смешанного сегмента, который долгое время никто не замечал, большой потенциал. Как мы увидим из части III, в медицине и государственные, и коммерческие, и общественные организации играют разные, но одинаково важные роли.