Расстройство часто начинается с панической атаки в общественном месте. После этого возникает страх повторения приступа. Затем этот страх реализуется в ситуациях, когда больной не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь. Агорафобия часто связана с борьбой зависимости и враждебности к близким людям, со страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении окружающих или этих же побуждений в отношении пациента.

Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжением и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму условного рефлекса. Для улучшения контроля за мышечным тонусом и дыханием используйте техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В острых случаях используйте внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируйте трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.

Больные нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении. В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой. Важную роль в формировании расстройства играет чрезмерная тревожность матери, которая передает ребенку свой диффузный жизненный страх вместо реалистической оценки риска и опасностей, угрожающих ребенку, что впоследствии делает его зависимым от близкого человека. Избегающее поведение позволяет не сталкиваться с пугающими стимулами, а каждый пережитый фобический эпизод действует как впечатляющий урок. Нередко в поддержке нуждается и семья больного, находящаяся в отчаянии из-за его поведения. Объясните членам семьи механизмы болезни, дайте успокаивающий прогноз и посоветуйте, как вести себя с больным.

В ряде случаев для более интенсивной поддержки и изоляции от патогенной ситуации необходима госпитализация. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала снижает уровень тревоги. В то же время тревожное ожидание ошибки психотерапевта и повышенная чувствительность к его недостаточной поддержке, особенно перед выпиской из стационара, затрудняет психотерапию.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Обсессии (лат. obsessio – осада) – навязчивые мысли, сомнения, воспоминания с оттенком непроизвольности и нежелательности. Компульсия (лат. compello – принуждаю) – навязчивое побуждение к действию, вопреки своему разуму, чувствам и воле.

При обсессивно-компульсивном расстройстве навязчивые мысли и/или действия наблюдаются практически постоянно в течение не менее двух недель. Они постоянно повторяются и по меньшей мере одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными. Навязчивые идеи, представления и действия воспринимаются пациентами как собственные и не навязанные извне. Пациенты пытаются противодействовать навязчивостям, при этом безуспешные попытки сопротивления наблюдаются в отношении не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия. Мыслительное или поведенческое проявление обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги). Пациенты субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессий (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей). Мучительным для больных является не содержание навязчивостей, а их доминирующий характер и невозможность избавиться от них. Объективно снижен уровень их социального приспособления. В клинику расстройства часто входят ритуалы – компульсивные защитные (символические, магические) действия, ослабляющие напряжение и навязчивые опасения.

Навязчивые влечения появляются непроизвольно, они не соответствуют ситуации и сознательным интересам больного и сопровождаются борьбой мотивов. Благодаря сохранению волевого контроля над поведением и критическому отношению к содержанию влечений последние обычно не реализуются в действиях. К патологическому расстройству привычек относится обгрызание ногтей и выдергивание волос.

Традиционно различают невроз навязчивых мыслей (обсессивный синдром, преимущественно навязчивые мысли или умственная жвачка), невроз навязчивых действий (обсессивные ритуалы, преимущественно компульсивные действия) и невроз навязчивостей (обсессивно-компульсивный синдром, смешанные обсессивные мысли и действия). У больных с ипохондрическими обсессиями могут возникать нозофобии: навязчивые опасения заразиться туберкулезом при мимолетном соседстве с кашлянувшим человеком или заболеть раком при случайном соприкосновении с вещами или письмами родственника, давно умершего от этой болезни.

У женщин с мизофобией нередко встречается синдром домохозяйки. Больная избегает источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, тщательно обрабатывает вещи, на которые могла попасть грязь. На улицу больная выходит в максимально закрывающей тело одежде, которую по возвращению домой подвергает санитарной обработке. Вместо продолжительного ритуала мытья рук больная может соблюдать тщательную гигиену квартиры. Она добровольно посвящает себя домашнему хозяйству, ежедневно моет полы, тщательно протирает пыль с мебели и книг, соблюдает определенную последовательность в использовании моющих средств, позволяющую соблюдать «стерильность» в ванной комнате, подолгу обрабатывает продукты питания. Больная перестает выходить на улицу и даже покидать собственную комнату. Из опасения загрязнения она не подпускает к себе даже членов семьи, хотя и тяжело переживает свою эмоциональную изоляцию; у нее снижается либидо, нарастают астеноипохондрические расстройства.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии») характеризуются хульными, кощунственными мыслями, сопровождающимися опасением причинить вред себе и окружающим и системой защитных ритуалов. Больной жалуется на непреодолимое стремление саркастически перефразировать моральные высказывания окружающих, придавая им циничный смысл, противоречащий его собственным установкам. Мать, тревожно заботящаяся о своем маленьком ребенке, испытывает страх ударить его ножом. У нее возникает страх острых предметов, которые она прячет от себя, чтобы не поранить ими ребенка в случае утраты контроля. Контрастные обсессии сексуального содержания включают в себя запретные представления о сексуальных извращениях, связанных с представителями своего пола, детьми, животными.

Больные с обсессиями повторного контроля испытывают навязчивые сомнения, доходящие до степени «принятия воображаемого за действительное». Для них характерны защитные ритуалы по типу многократных перепроверок. При обсессиях загрязнения и проникновения больные тщательно ищут опасные объекты, стереотипно повторяют очистительные процедуры. Больные с ипохондрическими обсессиями упорно ищут у себя на теле опухоли и другие признаки неизлечимых заболеваний, обследуются у различных специалистов. Больные, испытывающие навязчивые опасения совершенного нарушения закона, повторно возвращаются на место своего предполагаемого преступления в поиске оставленных «улик», подтверждающих его реальность.