Длительное непрерывное лечение снотворными средствами всегда чревато опасностью снижения эффективности действия медикамента и привыкания к нему пациента. Эти риски обычно предотвращаются различными стратегиями назначения.

Терапия по требованию

В данном случае снотворное принимается только тогда, когда в нем есть потребность. Предпосылкой этому являются временно возникающие расстройства сна (например, перед путешествием и прочими напрягающими обстоятельствами), которые предсказуемо могут прекратиться сами собой (например, стрессовая, но ограниченная в короткой перспективе ситуация).

Преимущества: пациент сам решает, когда ему требуется медикаментозная помощь.

Недостатки: усиливается риск того, что в определенных ситуациях пациент начнет полагаться на медикаменты, а не на собственные силы (теряет так называемую самокомпетенцию).

Интервальная терапия

В этом случае медикаменты принимаются ежедневно на протяжении максимум четырех недель, а затем прием постепенно прекращается. После определенного периода снова начинается прием по жестко установленному графику. Исследования показывают, что при плавно отменяемом приеме нарушения сна купируются в той же степени. Синдрома отмены не наблюдается. Действенность интервальной терапии может снижаться, если параллельно ей не применять альтернативные нелекарственные методы.

Контролируемая интервальная терапия по требованию

При данной методике снотворные средства назначаются два-три раза в неделю, причем в начале курса определяется, в какие конкретно дни будет осуществляться прием. В зависимости от потребностей либо эти дни назначает сам пациент (тот же риск, что и при терапии по требованию), либо они жестко устанавливаются изначально (например, каждая третья ночь). В последнем случае пациент по необходимости принимает/или не принимает лекарство в четко установленное время и только в случае реально возникшей проблемы с засыпанием. Эта форма интермиттирующего приема медикаментов дает устойчивое улучшение сна на долгую перспективу – при условии, что пациент параллельно применяет немедикаментозные терапевтические методы.

Принципиально важно, чтобы изменение дозировки или полная отмена препарата производилась исключительно по согласованию с лечащим врачом. Отмена снотворного должна быть постепенной: сначала снижается доза, а позже частота употребления. Таким образом удастся смягчить или вообще избежать синдрома отмены с рецидивом расстройства сна. Длительность выведения зависит от длительности приема. Выведение может продолжаться несколько месяцев (после многолетнего приема) или несколько недель (при многомесячном приеме). На каждом этапе может наступать кратковременное ухудшение сна в течение немногих ночей. Пациенту следует подготовиться к тому, чтобы опрометчиво не вернуться к прежней дозе. По нашему опыту, проблема расстройства сна при выведении значительно облегчается, если процесс отмены препарата происходит на фоне активной немедикаментозной терапии. Она должна начинаться при основном назначении лекарства и продолжаться до тех пор, пока не появится видимый эффект. Только после этого можно сокращать дозу препарата.

В качестве снотворных могут выступать различные действующие вещества, от растительных до элементарно принуждающих ко сну, но в настоящее время более не используемых из-за опасных побочных действий, – барбитуратов. Наиболее часто назначаемой группой веществ являются бензодиазепины и агонисты бензодиазепиновых рецепторов, затем идут антидепрессанты и нейролептики.

Выбор снотворного зависит от различных факторов:

а) причина расстройства сна (например, при расстройстве, спровоцированном депрессией, вначале прописываются антидепрессанты);

б) симптоматика (трудности с засыпанием или фрагментарность сна);

в) возраст пациента;

г) назначение и длительность приема другого снотворного до настоящего момента;

д) иные факторы, при которых назначение определенных медикаментов недопустимо (помимо прочего: заболевания печени

и почек, сердечно-сосудистые заболевания, офтальмологические заболевания типа глаукомы, наркомания, прием лекарственных препаратов, взаимодействие которых со снотворным противопоказано).

Ниже представляем список активных веществ, применяющихся сегодня при лечении нарушений сна (перед скобками даны торговые патентованные названия) [3].

Почти все страдающие бессонницей – особенно в начале процесса – пытаются справиться с недугом растительными лекарственными средствами, отпускающимися в аптеках без рецепта. Валериана, хмель, пассифлора, мелисса, зверобой – в чистой или комбинированной форме – являются самыми распространенными. В качестве мягкого успокаивающего средства ранее использовали и кава-каву (или каваин). В 2002 году она была изъята из продажи в связи с участившимися случаями опасного воздействия на печень. Этот пример показывает, что не все растительные средства являются безопасными или свободными от побочных действий. То же касается и зверобоя, весьма действенного средства при лечении депрессий. Помимо кожных реакций и т. п., он снижает эффективность противозачаточных таблеток.