Редукция калорийности рациона имеет значительный диапазон. Она зависит от степени ожирения, осложнений заболевания, возраста больных и ряда других факторов. Степень ограничения калорийности при лечении ожирения диктуется условиями, в которых проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение.

Уровень снижения энергетической ценности рациона в большой степени определяется интенсивностью трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается более выраженная редукция калорийности, для людей, занятых тяжелым физическим трудом, – значительно меньшая.

При назначении малокалорийного режима следует руководствоваться правилом не начинать лечение с самых строгих диет. Показателем правильного применения лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но связанное с ним улучшение общего самочувствия. При ошибочно заниженной калорийности рациона общее самочувствие больных быстро ухудшается, что выражается появлением резкой слабости, повышенной раздражительности, ухудшением сна.

Только при проведении лечения в условиях специализированного стационара возможно использование рационов с резко сниженной калорийностью.

По результатам специальных исследований был установлен предел допустимости ограничения калорийности пищи, который не вызывал нежелательных изменений в обмене, в первую очередь белковом. Оказалось, что без опасности для процессов жизнедеятельности организма можно ограничивать введение калорий с пищей до 600-800 ккал. Однако такая диета может назначаться даже во время лечения в стационаре не более чем на 2-3 недели главным образом больным, резистентным к проводимой традиционной диетотерапии.

Использование диет с калорийностью 300-400 ккал, а также метода лечебного голодания может привести к развитию кетоза, появлению отрицательного азотистого баланса, увеличению содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Кроме того, возможна отрицательная динамика показателей ЭКГ.

Для того чтобы калорийность рациона соответствовала потребностям тучного человека и обеспечивала снижение массы тела, энергетическую ценность диеты уменьшают на 30-50 % от той калорийности, которая рекомендована при нормальных весовых показателях.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях используются диеты с различной степенью редукции калорийности (табл. 40).

emp1

Таблица 40

Редуцированные по калорийности диеты для больных ожирением

В условиях Клиники лечебного питания НИИ питания РАМН наиболее широко используется вариант диеты с редукцией калорийности до 1100-1300 ккал. Вызвано это тем, что все больший удельный вес среди пациентов, страдающих ожирением, занимают люди, у которых потребность в энергии, адекватной их энерготратам, не превышает 2200-2400 ккал. Эти больные в основном заняты работой без применения физического труда. Снижение калорийности их рациона на 40-50 % при назначении лечебной диеты соответствует именно этому варианту диеты.

При составлении любого варианта редуцированных диет в первую очередь необходимо соблюдать принцип сохранения сбалансированности питания, касающийся в равной степени содержания как макро-, так и микронутриентов.

При построении диеты особенно важно обеспечение организма необходимым количеством белка. В организме нет депо белка, как это имеет место в отношении жира. При длительном недостаточном введении белка с пищей очень быстро развивается состояние белкового голодания. Ткани и органы, в первую очередь печень и мышечная ткань, теряют свои структурные белки, нарушаются важные жизненные функции органов, возникают глубокие, подчас необратимые изменения в обмене веществ. Поэтому во всех вариантах рекомендуемых диет усилия врача направлены на максимальное сохранение количества белка, а редукция калорийности производится за счет уменьшения квоты жиров и углеводов.

Количество белка в диете должно быть не менее 80 г в сутки, из них половину должны составлять белки животного происхождения. Белки, особенно животные, необходимы как пластический материал для восполнения потерь собственных тканевых белков и поддержания функций нервной и эндокринной систем. Кроме того, пища, содержащая достаточное количество белка, уменьшает задержку воды в организме. Богатая белком пища наиболее вкусна, вызывает ощущение сытости.

Однако избыточное количество белка тоже сказывается на организме человека. Особенно заметное отрицательное влияние диеты с высокой квотой белка в рационе оказывают при осложненных формах ожирения, в случаях сочетания избыточной массы тела с патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями печени, почек, в том числе улиц преклонного возраста.

В рекомендуемых диетах количество жира умеренно ограничено за счет снижения квоты животных жиров. Резкое ограничение жиров может привести к дефициту жирорастворимых витаминов. Кроме того, жиры снижают мучительное чувство голода, жирная пища дольше задерживается в желудке и рефлекторно снижает возбудимость пищевого центра. В то же время огромное значение при составлении жировой части рациона имеет соблюдение определенных взаимоотношений между различными видами жиров. Известно, что увеличенное потребление насыщенных жиров и холестерина на фоне дефицита ПНЖК приводит к повышенному синтезу холестерина в печени, нарастанию гиперхолестеринемии, повышению уровня ЛПНП. Это приводит к развитию нарушений в структуре и функции клеточных мембран, нарушениям внутриклеточного метаболизма, повышению агрегационных свойств крови. Поэтому чрезвычайно важно соблюдение соотношения между насыщенными, моно– и полиненасыщенными жирными кислотами. В настоящее время оптимальным считается соотношение, определяемое как 1 : 1 : 1.

Наиболее выраженным гиполипидемическим действием обладают ПНЖК. Кроме того, поскольку ПНЖК являются субстратом простагландинов – одного из компонентов депрессорной системы организма, – их недостаточное содержание в рационе значительно увеличивает прессорное действие катехоламинов. Количество ПНЖК в диете увеличивается до 10 % от общей калорийности (именно такое количество ПНЖК содержится в 30 г растительного масла). Тем не менее значительное увеличение ПНЖК в рационе (более двукратного превышения ПНЖК по сравнению с НЖК) нецелесообразно в связи с возможностью активирования процессов перекисного окисления липидов, приводящего к напряжению антиоксидантной системы.

Упомянутые положения объясняют рекомендацию соблюдения в рационах больных ожирением соотношения животных и растительных жиров как 1:1. Основными источниками ПНЖК являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, льняное), содержащие преимущественно ПНЖК семейства омега-6 (линолевая кислота С18:2).