• болезни Грейвса,

• опухолях щитовидной железы,

• многоузловом зобе.

Объем оперативного лечения:

• различные виды резекций щитовидной железы (то есть такая операция, когда часть железы остается);

• тиреоидэктомия (удаление всей железы).

Показания для проведения того или иного вида хирургического лечения определяет врач.

Удаление всей щитовидной железы (тиреоидэктомия) чаще всего проводится при раке щитовидной железы. Главная цель лечения в данном случае – удалить всю ткань, чтобы избежать возможности рецидива (повтора) рака щитовидной железы в дальнейшем, а также для того чтобы в послеоперационный период иметь возможность брать анализы на специфический маркер наличия метастазов рака (тиреоглобулин). Если оставить часть ткани щитовидной железы, то данный важнейший маркер наблюдения исследовать бессмысленно.

Практически полностью щитовидную железу удаляют и при болезни Грейвса, так как это аутоиммунное заболевание всей щитовидной железы.

При условии сохранения части ткани рецидив заболевания и тиреотоксикоз возникают у 85 % пациентов. Это, в свою очередь, приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства (это чревато осложнениями, так как в зоне, где однажды была операция, формируются спайки, рубцы и повторное вмешательство всегда сложнее) или радиойодтерапии.

Резекция щитовидной железы чаще всего выполняется при наличии узлового коллоидного зоба. Например, при наличии одиночного узла в доле щитовидной железы.

На шее, в области щитовидной железы, образуется послеоперационный рубец. В дальнейшем он будет практически не виден и похож на естественную складку шеи. Как правило, на следующий день после операции больной ест, пьет и разговаривает. Пребывание в хирургическом отделении (от поступления до выписки, включая операцию) в среднем составляет 5–7 дней.

В дальнейшем при правильно подобранной заместительной терапии качество жизни оперированного больного отличается от такового у неоперированного только необходимостью приема лекарства. Так как тироксин принимают

1 раз в день – утром, натощак, – то это практически не вызывает сложностей у пациентов.

На репродуктивную функцию (способность иметь детей) при условии корректной заместительной терапии ситуация оперированной щитовидной железы также не влияет. Женщинам во время беременности дозу левотироксина рекомендуют увеличить на 50 % от той, на которой гипотиреоз был компенсирован до наступления беременности.

Жизнь человека после операции на щитовидной железе, как уже было сказано, отличается только необходимостью приема лекарства – соответствующей дозы тироксина в день!

Как заместительная, так и супрессивная терапия железы подразумевает лечение препаратами гормонов щитовидной железы.

Заместительная терапия предусматривает назначение левотироксина в дозировке из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела.

Цель лечения – поддержание уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы в пределах нормы. Заместительная терапия назначается при гипотиреозе (как исходе аутоиммунного тиреоидита, так и при послеоперационном гипотиреозе). При подобранной дозировке левотироксина (чаще всего лечение проводят именно в виде монотерапии: только лево-тироксин, без трийодтиронина) анализ крови на ТТГ является показательным в отношении компенсации гипотиреоза и проводится не чаще чем 1 раз в 6 месяцев (или ежегодно). На уровень ТТГ время забора крови и прием левотироксина в день сдачи крови не влияют. Контроль ТЗ, Т4, антител к ткани щитовидной железы нецелесообразен.

Полная заместительная гормонотерапия у пожилых на 20–40 % ниже, чем у лиц молодого возраста.

...

Рассчитывая дозу L-тироксина у больных с кардиальной патологией, исходят из средней потребности 0,9 мкг/кг массы тела. Лечение следует начинать с 6,25–12,5-25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые два месяца до нормализации уровня тиреотропного гормона.

Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель тиреотропного гормона может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕД/л), а период подбора оптимальной дозы может достигать 6 месяцев.

...

Супрессивная терапия левотироксином назначается больным, прооперированным в связи с раком щитовидной железы в объеме тиреоидэктомии, когда удалена вся щитовидная железа.

Доза левотироксина для супрессивной терапии – 2,2–2,5 мкг на 1 кг массы тела. Цель – супрессия (снижение) уровня ТТГ ниже нижней границы нормы. Считается, что ТТГ может влиять на рост злокачественных клеток. Длительность супрессивной терапии – 3–5 лет после операции. Основные побочные эффекты: учащение пульса, снижение плотности костной ткани (риск остеопороза). Для коррегирования возможных побочных эффектов назначают соответствующие лекарственные препараты.

В дальнейшем пациента переводят на заместительную терапию.

Очень важно правильно подобрать дозу гормонов, так как чуть большая доза гормонов (незначительная передозировка) приводит к развитию медикаментозного субклинического тиреотоксикоза, а чуть меньшая (незначительная нехватка) – к развитию субклинического гипотиреоза.

И то, и другое состояние при условии длительного существования (более года) такой ситуации может приводить к негативным изменениям в липидном спектре крови (повышение или снижение холестерина или липидных фракций), оказывать влияние на сердце, артериальное давление, состояние костной ткани и так далее.

Кратковременные отклонения от нормы в гормональных анализах при условии их своевременной коррекции к осложнениям не приведут.

Тиреоидные гормоны влияют на увеличение:

• сердечного выброса;

• кровотока;

• частоты сердечных сокращений;

• силы сердечных сокращений;

• потребления кислорода;

• синтеза белка (но и его распада);

• основного обмена и так далее.

Непосредственное влияние на возбудимость миокарда реализуется в виде увеличения частоты сердечных сокращений. Сила сердечных сокращений возрастает даже при небольшом избытке тиреоидных гормонов. Однако при длительной гиперпродукции тиреоидных гормонов она снижается за счет катаболизма белка.