Во многих регионах России до 90 % и более федеральных льготников отказались от лекарств в пользу денежных компенсаций, что создало серьезнейшие проблемы и помешало наладить бесперебойное обеспечение препаратами больных, нуждающихся в дорогостоящих лекарствах, например, для лечения астмы, сахарного диабета, эпилепсии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и других социально значимых болезней. Ряд регионов для предотвращения тотального «выхода» льготополучателей из федеральной программы вводит локальные нормативно-правовые акты, исключающие возможность для таких «отказников» пользоваться лекарственной льготой по другим основаниям, например за счет субъекта, краевых или областных лекарственных программ. Это мотивирует пациентов оставлять за собой право на получение лекарств «в натуральном виде».

Когда речь идет о монетизации, я часто привожу такую аналогию. Все автовладельцы обязаны уплачивать страховые взносы, так? А теперь представьте, что им предоставлен выбор – покупать автостраховку или отказаться от нее. Логично предположить, что, если большинство водителей перестанут страховать свой автомобиль, страховые компании разорятся и перестанут выплачивать компенсации добросовестным плательщикам. Приведенная аналогия достаточно наглядно отражает системную проблему, сложившуюся в федеральном сегменте льготного лекарственного обеспечения. Поэтому многие эксперты выступают за отмену монетизации. Это даст возможность направить весь объем денежных средств на приобретение лекарств, в том числе дорогостоящих, для пациентов, которые в них действительно нуждаются. В условиях же действующей монетизации деньги формально направляются на получение лекарств, а на деле просто переводятся на личный счет пациента. Кроме того, эту процедуру можно выполнить только один раз в год – до 1 октября в расчете на следующий календарный год. А если вдруг потом у человека найдут сопутствующую патологию, требующую дорогостоящего лечения, ему придется ждать ровно год, чтобы снова восстановиться в лекарственной льготе. Так что я всегда призываю пациентов не отказываться от льготы в пользу небольших денежных средств, а врачей – объяснять пациентам необходимость сохранения за собой права на получение льготных лекарств.

Важно, чтобы, несмотря на весьма обширную номенклатуру наименований, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов, назначение фармакотерапии льготополучателю проходило в соответствии с самыми современными принципами доказательной медицины. Сведения о том, каковы критерии отбора лекарственного средства, уровни доказательности эффективности препарата при различных заболеваниях, чем отличается номенклатурный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов от назначения лекарственного средства по жизненным показаниям, вы найдете в соответствующих главах этой книги.

Вопросы лекарственного обеспечения «дорогостоящих» заболеваний в последнее время приобретают особую остроту. Подходы к фармакотерапии непрерывно совершенствуются; постоянно появляются новые уникальные лекарственные соединения, позволяющие спасать и сохранять долгие годы качественной жизни пациентам, состояние которых еще 5-10 лет назад считалось безнадежным. При этом стоимость терапии при помощи инновационных препаратов может составлять десятки, сотни тысяч, а иногда и миллионы рублей ежемесячно. Каковы формы социальной поддержки пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении? Каковы механизмы возмещения затрат на него?

В предыдущем разделе мы рассмотрели все существующие в нашей стране возможности социальной поддержки в части лекарственного обеспечения. Бесплатно по льготным рецептам получают лекарственные средства люди, оформившие инвалидность. Пациенты, страдающие социально значимыми заболеваниями (сахарный диабет, онкология, туберкулез, ВИЧ/СПИД, гепатит) также получают препараты бесплатно как за счет федеральных, так и за счет региональных (краевых, областных) программ. Наряду с перечисленными категориями большой объем лекарственной помощи получают люди с редкими (орфанными), жизнеугрожающими заболеваниями (нозологиями). В то же время именно в отношении них существует ряд этических, финансовых, законодательных и иных проблем, требующих неотложного решения.

В России их распространенность составляет около 8 случаев на 100 000 населения. Как правило, данные болезни являются врожденными, генетически обусловленными, имеют хроническое, прогрессирующее течение и могут приводить к инвалидности, сокращению продолжительности жизни или летальному исходу.

По мере совершенствования методов диагностики учеными и врачами открываются и описываются все новые орфанные заболевания, и с ростом «выявляемости» число таких случаев неуклонно растет. Поэтому, несмотря на низкую частоту встречаемости каждой отдельно взятой редкой болезни, в целом орфанными заболеваниями страдает очень много людей. К сожалению, для большинства из них не существует эффективного лечения. Стоимость же эффективной терапии для других редких заболеваний чрезвычайно высока и зачастую непосильна не только для пациента или медицинской организации, но даже для отдельно взятого региона. Поэтому проблема законодательного и финансового регулирования вопросов, связанных с препаратами, относящимися к группе орфанных, приобретает особую остроту и занимает в системе здравоохранения важнейшее место.

В Российской Федерации 14 орфанных болезней включены в одноименную федеральную программу «14 высокозатратных нозологий». Это означает, что пациенты, страдающие этими болезнями, получают препараты централизованно, за счет федерального бюджета. Региональные министерства (департаменты) здравоохранения ведут регистры таких пациентов и ежегодно подают соответствующие заявки на дорогостоящие препараты в Министерство здравоохранения Российской Федерации. После проведения процедуры закупок, в соответствии с заявками субъектов, дорогостоящие лекарства поступают на склад уполномоченной фармацевтической организации в регион, где выдаются пациентам бесплатно. В программу «14 высокозатратных нозологий» включены следующие заболевания: гемофилия; муковисцидоз; гипофизарный нанизм; болезнь Гоше; злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей; рассеянный склероз; гемолитико-уремический синдром; юношеский артрит с системным началом; мукополисахаридозы I, II и VI типов; состояния после трансплантации органов и (или) тканей; апластическая анемия (неуточненная); наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра).