Прежде всего терапевт должен объяснить клиенту, что его обязанность — вести себя так, чтобы лечащий персонал стационара был готов дать ему соответствующее разрешение. Единственная моя уступка политике стационарной госпитализации состоит в том, что если это абсолютно необходимо, я могу позвонить в больницу и объяснить лечащему персоналу, что мои клиенты действительно должны самостоятельно посещать тренинг навыков, даже находясь на стационарном лечении. Однако я не пытаюсь убедить персонал в том, что необходимо дать соответствующее разрешение определённому клиенту. Во время тренинга навыков ведущий должен снова и снова подчёркивать, что его работа — обучить клиентов навыкам средовой интервенции, чтобы они сами отстаивали свои интересы. Сначала перспектива успешного овладения навыками средовой интервенции может повергнуть клиентов в шок, но этот шок уравновешивается удовольствием от того, что с ними обращаются “как со взрослыми” и признают за ними право распоряжаться собственной жизнью.

Стратегии консультирования пациента (клиента)

ДПТ требует, чтобы ведущий тренинга навыков был консультантом клиента, а не членов его социального окружения, в том числе других терапевтов. ДПТ предполагает, что клиент способен выполнять посреднические функции между различными терапевтами. Поэтому ведущий тренинга навыков не берёт на себя роль опекуна и стоит на той позиции, что клиент может непосредственно общаться с другими специалистами и самостоятельно отстаивать свои интересы. Когда возникает вопрос безопасности клиента или когда очевидно, что клиент не может выступать посредником для самого себя, терапевту следует перейти от стратегий консультирования пациента (в нашем случае клиента) к стратегиям средовой интервенции. Правила, определяющие предпочтительное использование одной из этих групп стратегий, подробно излагаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Стратегии консультирования могут очень сильно отличаться от привычных взаимоотношений между разными терапевтами, работающими с одним и тем же клиентом. Обоснование стратегий консультирования также даётся в моей упомянутой выше книге.

Единственным исключением будет ситуация, когда клиент проходит полную программу ДПТ — тренинг навыков плюс индивидуальная психотерапия. В таком случае ведущий тренинга навыков и индивидуальный терапевт еженедельно консультируются друг с другом. В обязанности ведущего тренинга навыков при этом входит: предоставлять индивидуальному терапевту информацию об успехах клиента на тренинге навыков; обращать внимание основного терапевта на проблемы, которые могут нуждаться в индивидуальной работе; делиться инсайтами, возникшими на тренинговых сеансах.

Эти консультации ограничиваются предоставлением информации и совместным планированием терапии. Безусловно, нужно с самого начала объяснить клиенту, что члены терапевтического коллектива будут использовать любую возможность для координации своих усилий. Взаимодействие двух составляющих ДПТ подчёркивается как индивидуальным терапевтом, так и ведущим тренинга навыков. Однако ведущий тренинга навыков в ДПТ не выполняет функций посредника между клиентом и индивидуальным терапевтом. Если у клиента возникают проблемы с индивидуальным терапевтом, ведущий тренинга навыков обычно консультирует клиента относительно того, как ему строить отношения с индивидуальным терапевтом. Обычно роль ведущего тренинга в такой ситуации — помочь клиенту применить уместные в данной ситуации навыки, которые тот осваивает.

Если клиент проходит индивидуальную психотерапию изолированно от тренинга навыков ДПТ (т. е. с другим терапевтом и в другой клинике), подход консультирования клиента обычно подразумевает некоторые контакты с индивидуальным терапевтом. Консультации специалистов должны проводиться в присутствии клиента. Материал, используемый в контексте тренинга навыков, может и обычно должен предоставляться индивидуальному терапевту. Задача ведущего тренинга навыков в этом случае — помочь клиенту добиться эффективности в посредничестве между ним и индивидуальным терапевтом.

Трудности, испытываемые отдельными клиентами в отношениях с другими специалистами или учреждениями, могут рассматриваться на сеансах тренинга навыков, если они имеют отношение к осваиваемым навыкам. Например, при прохождении модуля межличностной эффективности можно помочь клиенту наладить более эффективную коммуникацию с другими специалистами, занимающимися работой с ним. В контексте модуля эмоциональной регуляции можно помочь отдельному клиенту модулировать свои эмоциональные реакции на других специалистов. При прохождении модуля перенесения дистресса можно помочь клиенту принимать и терпеть поведение других специалистов, создающее для него трудности. Обычно проблемы в отношениях с другими специалистами, которые затрагиваются на сеансах по тренингу навыков, рассматриваются точно так же, как любые другие межличностные проблемы.

Специальные терапевтические стратегии

ДПТ включает шесть интегративных стратегий, предназначенных для реагирования на следующие аспекты и проблемы терапии: кризисы, суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение, телефонные звонки, вспомогательное лечение, а также проблемы терапевтических отношений. Телефонные стратегии для тренинга навыков я обсуждала выше в этой же главе. А обучение клиентов эффективному использованию вспомогательного лечения (например, фармакотерапии, психиатрической госпитализации) в стандартной программе ДПТ — обязанность индивидуального терапевта, а не ведущего тренинга навыков (подробнее об этом — в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

В оставшейся части этой главы я буду рассматривать кризисные стратегии, стратегии при суицидальном поведении, а также стратегии при препятствующем терапии поведении применительно к тренингу навыков. В своей книге я обсуждала эти стратегии настолько подробно, что в данном пособии только кратко на них остановлюсь. Стратегии отношений, с другой стороны, требуют значительно больше внимания в контексте группового тренинга навыков, поэтому я остановлюсь на них подробнее.

Кризисные стратегии

Ответственность за помощь клиенту в кризисных ситуациях возлагается на основного, или индивидуального, терапевта. Если клиент переживает кризис, ведущий тренинга навыков должен 1) направить клиента к индивидуальному терапевту и помочь ему установить контакт с ним, если это необходимо; 2) помочь клиенту применить навыки перенесения дистресса, пока он не свяжется с индивидуальным терапевтом. Следует применять модифицированную версию кризисных стратегий, описанных в главе 15. Поскольку индивиды с ПРЛ часто переживают личный кризис, кризис может охватывать всю группу в целом. Переживающая кризис группа находится в состоянии эмоциональной перегрузки. Обычно это вызывается коллективной травмой: один из членов группы совершает самоубийство; клиент совершает враждебное действие против всей группы; терапевт отказывается работать с группой и т. д. В таких случаях ведущие должны применять все кризисные стратегии, которые используются при индивидуальных кризисных интервенциях. Разница состоит в том, что они применяются не к отдельному клиенту, а к группе в целом. Антикризисные меры приводятся в табл.5.1.

Таблица 5.1. Кризисные стратегии (при групповом тренинге)

____Внимание к эмоциям, а не к содержанию.

____Изучение проблемы сейчас:

     ____терапевт сосредоточивается на настоящем времени;

     ____терапевт выявляет ключевые события, вызывающие эмоции клиента и переживание им кризиса;

     ____терапевт подводит итоги и формулирует проблему.

____Сосредоточение на решении проблемы:

    ____терапевт дает советы и убеждает;

    ____терапевт привязывает возможные решения проблем к поведенческим навыкам, которые осваивает пациент;

    ____терапевт прогнозирует последствия различных планов действий;

    ____терапевт вступает в прямую конфронтацию с неадаптивными идеями или поведением группы;

    ____терапевт объясняет и подкрепляет адаптивные