в подлежащей мышце — супинаторе предплечья. Нормальная сила захвата пальцами кисти может восстановиться сразу же после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателе пальцев кисти [53].

Иногда при обкалывании миофасциальных триггерных точек может возникнуть блокада глубокой ветви лучевого нерва (тыльный межкостный нерв предплечья). Больного следует заранее предупредить об этом, а также о возможной слабости разгибателей пальцев, которая постепенно, спустя 10–20 мин, исчезает, если для обкалывания применяли 0,5 % раствор новокаина.

Зона концевой двигательной пластинки разгибателя пальцев располагается диагонально через середину брюшка мышцы; эти данные получены на основании исследования отношения между длиной мышечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое колеблется от 0,42 до 0,50 для различных ее ответвлений [33]. Триггерные точки могут локализоваться в любом участке зоны концевой пластинки.

Rachlin [41] продемонстрировал три места для обкалывания разгибателя пальцев кисти: центральную миофасциальную триггерную точку в средней части мышцы и две точки в области прикрепления мышцы, т. е. по концам мышечного брюшка. Постоянное натяжение уплотненных пучков мышечных волокон, вызванное центральными миофасциальными ТТ, может индуцировать энтезопатию в местах прикрепления уплотненных пучков волокон этой мышцы.

Разгибатель указательного пальца

Миофасциальные триггерные точки разгибателя указательного пальца выявляют при поверхностной пальпации между сухожилиями разгибателя пальцев или через них. Миофасциальная триггерная точка располагается в мышечном брюшке примерно на половине расстояния между лучевой и локтевой костями, где мышца перекрещивает предплечье (см. рис. 35.6, в).

Длинный разгибатель большого пальца кисти

Эта мышца располагается латеральнее (в лучевую сторону) разгибателя указательного пальца. Зона концевой пластинки должна распространяться диагонально на уровне 2/3 длины брюшка мышцы; данные основаны на исследовании отношения между длиной мышечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое составляет 0,31 [33]. Миофасциальные триггерные точки могут появиться в любом участке зоны концевой пластинки.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 35.7—35.11)

Рис. 35.7. Открывание крышки на банке:

а — правильная позиция, когда скручивание осуществляют с разогнутым лучезапястным суставом; б — неправильная позиция, слабый захват.

Рис. 35.8. Физическое упражнение Artisan на растягивание пальцев:

а — упражнение начинается с пронации предплечья, кисть раскрыта, лучезапястный сустав и пальцы находятся в максимальном разгибании;

б и в — предплечье супинировано, пальцы медленно сжимаются, начиная с мизинца;

г — кисть сгибают, когда пальцы форсированно закрываются большим пальцем, перекрывающим указательный палец.

Рис. 35.9. «Порхающее» физическое упражнение для пальцев кисти. Показано пассивное расслабление разгибателей пальцев и запястья путем встряхивания кисти, локтевого сустава и предплечья.

Рис. 35.10. Пассивное физическое упражнение на растягивание правой мышцы-разгибателя пальцев. Правая кисть и пальцы одновременно и полностью сгибаются.

Рис. 35.11. Положение во время сна:

а — использование мягкой шины, чтобы обеспечить правильное естественное положение локтя, лучезапястного сустава и пальцев; б — неправильное положение во время сна.

Изменение характера физической активности

Больного нужно обучить избегать перегрузки разгибателей пальцев кисти. При выполнении захвата пальцами кисти или скручивающих движений, что бывает во время игры в теннис, пациент должен правильно удерживать кисть, слегка разогнув ее в лучезапястном суставе и отклонив в лучевую сторону (так называемое положение шляпы с полями, загнутыми спереди вверх), но ни в коем случае не в положении сгибания и локтевого склонения. Стресс, получаемый при сильном рукопожатии, можно уменьшить, если повернуть кисть ладонью вверх и слегка разогнуть так, чтобы партнер не смог чересчур сильно сжать кисть пациента. Следовательно, больной задействует двуглавую мышцу плеча, а не мышцы предплечья, чтобы обеспечить сгибание локтевого сустава. Наружный ортез или тугая циркулярная повязка на дистальный конец предплечья с фиксацией лучезапястного сустава могут создавать оптимальную опору для кисти (см. рис. 34.11). Приспособление удерживает кисть в нейтральном положении или в положении разгибания и предотвращает чрезмерное растяжение разгибателей пальцев в области предплечья. К сожалению, такого ортеза может не оказаться в продаже; в подобном случае его необходимо изготовить по индивидуальному заказу. Изделия из эластичных материалов не столь эффективны, как кожаные шины.

Пациент должен избегать болезненных движений при тестировании, предоставлять мышцам возможность отдыха и восстановления, выполнять только такую физическую работу, которая не вызывает болезненных ощущений. Желательно, чтобы физическая активность была разнообразной, объем и интенсивность ее постепенно увеличивались, приближаясь к норме.

Нередко пациенты злоупотребляют возможностями разгибателей пальцев кисти, заставляя их совершать движения, при которых мышца оказывается в механически невыгодном положении (например, при попытке открыть банку; см. рис. 35.7, б). Удерживая лучезапястный сустав разогнутым и используя всю руку в качестве рычага (см. рис. 35.7, а), можно значительно уменьшить стресс, приходящийся на разгибатели пальцев и запястья.

Физические упражнения

Упражнение Artisan для растягивания мышц пальца (см. рис. 35.8) и «порхающие» физические упражнения для пальцев (см. рис. 35.9) особенно полезны тем пациентам, кто по роду своей профессиональной деятельности должен длительное время удерживать кисти рук в напряженном состоянии или ежедневно выполнять работу, связанную с движением пальцами кисти (например, лица, выполняющие ювелирную, тонкую работу инструментами, пианисты, писари).

Выполнение физических упражнений Artisan на растягивание пальцев начинаются с установки предплечья в положение пронации, перед грудью, кисти разгибают, пальцы расставляют (см. рис. 35.8, а). По мере медленной супинации предплечья пальцы сгибаются, начиная с мизинца (см. рис. 35.8, б и в), чтобы в положении полной супинации предплечья и сгибания кисти в лучезапястном суставе сформировать кулак (см. рис. 35.8, г). Затем движения выполняют в обратном порядке, выпрямляя пальцы и полностью разгибая лучезапястный сустав; затем все начинается сначала. Физические упражнения Artisan на растягивание пальцев кисти обладают тем преимуществом, что позволяют растягивать и активировать как сгибатели, так и разгибатели пальцев, большого пальца кисти, а кроме того, внутренние мышцы кисти.

«Порхающие» физические упражнения (см. рис. 35.9) выполняют путем низведения кистей вдоль боковой поверхности туловища, полного их расслабления и пассивного раскачивания и встряхивания кистей и пальцев.

Пассивные физические упражнения на растягивание, выполняемые больным самостоятельно в домашних условиях (см. рис. 35.10), призваны помочь снятию мышечного напряжения в туго натянутых разгибателях пальцев кисти. Это очень важно и для лучезапястного сустава, и для суставов пальцев, которые перекрываются мышцами — разгибателями пальцев, и для сухожилий этих мышц. Упражнения на растягивание целесообразно комбинировать с постизометрической релаксацией и осторожными сокращениями мышц.

Положение пациента во время сна

Мы не можем не коснуться вопроса о положении пациента во время ночного сна, особенно если он обладает склонностью удерживать руку в положении сгибания (см. рис. 35.11, б). При таком положении верхней конечности разгибатели пальцев и запястья