Цель лечения в данном конкретном случае состояла в том, чтобы попытаться изменить отношение пациента к сумочкам и коляскам с помощью методов формирования условных рефлексов. Для этого предполагалось научить пациента ассоциировать сумочки и коляски с неприятными ощущениями вместо приятных эротических переживаний. Первоначально пациент скептически отнесся к предложенному лечению, но затем заявил, что он готов попробовать любой метод (к тому времени он начал замечать, что его начала сексуально возбуждать даже реклама колясок и сумочек в газетах и журналах).

Принципы аверсивной терапии основываются на классической теории условных рефлексов, созданной русским физиологом Иваном Павловым (1849-1936). Изучая систему пищеварения у собак. Павлов заметил, что собаки начинают выделять слюну просто при виде человека, который их кормит. Он назвал выделение слюны у собак в ответ на реальный вкус и запах мяса безусловным рефлексом, так как его возникновение происходит естественным путем без предварительного научения (поэтому мясо называлось безусловным раздражителем, или стимулом). Павлов понял, что самое нейтральное действие, такое как звон колокольчика, может ассоциироваться с появлением пищи и таким образом вызывать условный рефлекс (в ответ на условный стимул). Этот процесс показан на рис. 11.1.

В ходе дальнейших исследований Павлов установил, что для закрепления условного рефлекса его необходимо периодически подкреплять безусловными стимулами, иначе усвоенные ассоциации будут забыты (это забывание иногда называется торможением). Формирование условного рефлекса можно применять и к человеческому поведению, вызывая такие сложные явления, как эмоциональная реакция индивида на конкретную мелодию или запах на основе прошлого опыта, с которым они ассоциируются. Классическое формирование условного рефлекса (называемое также павловским, или ассоциативным, научением) является, кроме того, и основой для многих типов страхов или фобий, которые могут возникать в результате процесса, называемого генерализация стимулов (например, у ребенка, имеющего негативный опыт с конкретной собакой, может выработаться страх перед всеми собаками — см. гл. 13). На основе принципов классического формирования условных рефлексов были разработаны многие методы терапии, одним из которых является метод аверсивной терапии — «превращение» приятного в настоящий момент стимула в неприятный.

Лечение с помощью выработки условного рефлекса, предложенное в данном случае, предусматривало инъекции препарата апоморфина, вызывающего тошноту. Вскоре после введения этого препарата, когда пациент начинал испытывать тошноту, ему показывали коляски и сумочки. Таким образом, эти предметы представляли собой условные (усвоенные) стимулы, а тошнота являлась неприятной ответной реакцией, с которой должен был ассоциироваться условный стимул. Режим лечения был интенсивным. Препарат вводился каждые два часа, днем и ночью, при этом пациенту не разрешалось принимать никакой пищи. В ночное время, для того чтобы пациент не засыпал, ему давали препарат амфетамин. Через неделю лечение было приостановлено, и пациента отпустили домой. Через восемь дней он вновь вернулся в больницу для продолжения лечения и сообщил врачам, что смог вступать в интимные отношения с женой, не вспоминая о своих старых фантазиях, имеющих отношение к коляскам и сумочкам. Его жена также заметила явные изменения к лучшему в поведении своего мужа. Несмотря на улучшения, лечение продолжили, но теперь, поскольку действие апоморфина стало ослабевать, было решено использовать другой препарат, также вызывающий тошноту. Через пять дней пациент сообщил, что его начинало тошнить от одного вида колясок и сумочек. Затем его принудительно уложили в кровать и стали давать ему играть сумочками и колясками, в то время как лечение продолжалось с нерегулярной частотой. Вечером на девятый день пациент стал умолять медсестер забрать у него коляски и сумочки, но ему было отказано. Однако через несколько часов, когда пациент начал непрерывно кричать, врачи забрали раздражающие предметы, дали ему стакан молока и успокаивающее лекарство. На следующий день пациент достал из бумажника несколько фотографий детских колясок и отдал их врачу, сказав, что он носил их с собой в течение года и что теперь он в них больше не нуждается.

Пациент вышел из больницы, но продолжал наблюдаться в ней амбулаторно. Через шесть месяцев врачи решили назначить ему более действенный курс лечения. Пациент согласился на него крайне неохотно. Психологи сняли фильм о женщинах, которые несли сумочки или катили перед собой коляски в той «возбуждающей и провоцирующей манере», о которой он рассказывал раньше. Перед показом фильма пациенту вводили рвотное и давали в руки несколько дамских сумочек. После этого курса аверсивной терапии никакого лечения больше не проводилось. Айзенк (Eysenck)[57]сообщал, что в дальнейшем пациента наблюдали врачи в течение нескольких лет, и он демонстрировал явный прогресс. Сумочки и коляски больше не вызывали у него сексуальных фантазий. Жена перестала опасаться, что муж попадет в полицию, и рассказала, что в сфере интимных отношений у них произошли заметные улучшения. Закрепленный за ним социальный работник также отмечал явное улучшение поведения. Пациент больше ни разу не попадал в полицию и даже получил повышение на работе. Айзенк сообщает, что лечение принесло огромную пользу пациенту, его жене, семье и обществу в целом.

Проблемы лечения

Сам этот случай и использование аверсивной терапии в целом порождает несколько серьезных проблем, требующих пристального рассмотрения. Первая проблема связана с выбранными методами лечения пациента. Утверждается, что аверсивная терапия является не слишком разумной и гуманной формой лечения, а используемые подходы часто кажутся механистическими. Многие, включая и психологов, считают лечение людей подобными методами отвратительным; такое лечение сопряжено с неприятными ощущениями и чувством дискомфорта. Многие считают его одной из форм «промывания мозгов» — унизительным процессом, при использовании которого человеческие существа рассматриваются просто как «вместилища» условных рефлексов. Кроме того, утверждается, что применение аверсивной терапии принижает ценность человеческой личности, поскольку предполагает, что у всех людей научение происходит одинаково, и поэтому всех их можно лечить с помощью одного и того же метода. Однако Айзенк настаивает на том, что в любом случае необходимо рассматривать альтернативы аверсивной терапии.

Первая альтернатива заключается в использовании какой-то другой формы психотерапии — например, психоанализа. Однако имеются свидетельства того (о которых сообщает и сам Айзенк), что эта форма «разговорного» лечения не приносит никаких реальных выгод. Действительно, Айзенк даже сообщает о том, что психоанализ по Фрейду может вызывать неблагоприятный эффект. Разумеется, пациента можно просто оставить в покое в расчете на то, что через какое-то время ему станет лучше (такой эффект называется спонтанной ремиссией), но обычно оказывается, что нарушения такого типа редко излечиваются сами по себе. К тому же, в данном случае пациент уже проходил различные курсы психиатрического лечения до того, как ему назначили аверсивную терапию, но без каких-то видимых улучшений. Айзенк утверждает, что успех какой-то другой формы разговорной терапии представляется здесь маловероятным.