В рамках когнитивной модели «реальность» считается открытой системой. Это конструктивистский подход в том смысле, что в распоряжении «познающего» – в данном случае терапевта и пациента – никогда не окажутся все факты. Провести исчерпывающую проверку информации просто невозможно. В настоящей жизни решения принимаются на основе неполного знания, в реальном времени и всегда в условиях неопределенности. Такое представление об открытости системы важно для процесса принятия решений, который мы подробнее обсудим в главе 6. Знание эмпирического мира подразумевает скорее вероятности, чем несомненные факты. Предсказания всегда основываются на неполной информации. Признание того, что все наши заключения предполагают неполноту, неопределенность и вероятностность, – ключевой аспект позиции когнитивного терапевта. Поэтому, когда пациент требует определенности – «Да, но ведь именно я могу оказаться именно в том единственном самолете, который потерпит крушение!», – когнитивному терапевту следует, во-первых, признать существование такой экзистенциальной возможности и, во-вторых, подчеркнуть невозможность ее устранения. На самом деле пациенту важно ответить на вопрос: «Почему же мне так сложно принять неопределенность?» Таким образом, мы приходим к новому пониманию «познавательных потребностей» пациента – это желание точно предсказывать, что случится в будущем. Зачастую исследование этой потребности помогает осознать, что в системе координат пациента «определенность» отражает желание абсолютного контроля над происходящим, без которого якобы начнутся разнообразные происшествия. Ниже мы обсудим, почему тренинг переносимости неопределенности превращается в эффективное лекарство от волнения и руминаций, в которых «думающий» пытается исследовать все возможные варианты развития событий и соответствующие им решения, чтобы добиться определенности. Пациентам нужно признать не только необходимость принимать решения в неопределенном по своей природе мире, но и в принципе отсутствие в нем какой-либо определенности. Жизнь всегда происходит в реальном времени в условиях ограниченной информации и контроля.

Когнитивная терапия не пропагандирует силу позитивного мышления. Терапевту не нужно превращаться в чирлидера-оптимиста. Мы предлагаем пациенту оценивать аргументы за и против его убеждений, обдумывать возможные последствия использования иных подходов к осмыслению происходящего. Важно понять, что одну такую оценку мыслей нельзя считать вердиктом на всю оставшуюся жизнь. Нам постоянно поступает новая информация. Реальность – система изменяющаяся. Подобный взгляд на действительность позволяет пациенту поверить в возможность пересматривать убеждения и менять поведение, в способность принимать новые решения и рассматривать новые стратегии. Поиск решений – естественное изменяющееся состояние, существующее в динамической системе с непрерывной обратной связью, в том числе через мысли, поведение и результаты деятельности. Такая естественная, открытая, динамическая система отношения к мыслям, поведению и новым стратегиям – настоящее эпистемологическое противоядие для беспомощности и безнадежности. Мы всегда можем по-новому взглянуть на происходящее, всегда остается что-то, чего мы еще не пробовали делать.

В когнитивной терапии обязательно используются такие поведенческие техники, как планирование активности, экспозиция, самопоощрение, создание «меню» поощрений, отработка ассертивного поведения и др. Эффективность их применения оценивается через сравнение сформулированных заранее предсказаний («Как думаете, что произойдет в процессе экспозиции? Как долго продлится тревожное состояние? Насколько сильным оно будет? Чего вы не сможете сделать, если будете испытывать тревогу?») и реальных фактов («Что на самом деле произошло?»). Важным аспектом поведенческих техник является изменение убеждений, корректировка будущих предсказаний и поощрение готовности пациента использовать различные поведенческие стратегии. Поведение влияет на мышление, а мышление влияет на желание реализовывать поведение и на оценку полученного в ходе поведенческих экспериментов опыта. Мы предпочитаем называть этот процесс поведенческими экспериментами, потому что они не только расширяют репертуар действий пациента, но также позволяют менять убеждения, которые на протяжении длительного времени способствовали сохранению проблемы. Терапевт может предложить пациенту проверить убеждение в том, что последствия неполучения одобрения будут катастрофическими. Эта проверка будет включать в себя разнообразные поведенческие эксперименты, такие как упражнения на развитие ассертивности, в ходе которых пациент переживает опыт получения (или выражения) неодобрения – и удостоверяется в том, что в реальной жизни после этого обычно не происходит существенных изменений. Корректируя убеждения, связанные с неактивностью, терапевт помогает пациенту сформировать новую модель отношения к активным действиям. Такие поведенческие опыты важны в том числе в процессе лечения панического расстройства. Терапевт подталкивает пациента к сознательному усилению пугающих ощущений и исследованию их реальных последствий, а также к выполнению экспозиции по отношению к пугающим мыслям посредством техники «наводнения». Ключевым моментом здесь является проговаривание полученного опыта: за поведением должна следовать рефлексия.

Хотя в рамках традиционной когнитивной модели упор делается на содержание мыслей (например, «Я неудачник»), более новые модели когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) придают большее значение реакции пациента на эти мысли. Я включил в данное издание техники из подходов, основанных на осознанности и принятии, из метакогнитивной терапии, а также из интегративной когнитивной модели, в рамках которой рассматривается реакция пациентов на навязчивые мысли (руминации и волнение). Такие мысли «уносят» пациентов, и те воспринимают их как неприемлемый психический опыт. Описанные выше подходы помогают терапевту разбираться с вопросами интерпретации мыслей как источника опасности, личностно значимого и не поддающегося контролю явления; возможности «децентрализации» или дистанцирования от мысли; желания действовать, несмотря на фоновый шум, связанный с появлением мысли; перенесения мысли в контекст преходящего психического опыта. Мы разберем разнообразные техники, которые терапевт может использовать для решения этих задач.

Терапия зачастую предполагает возникновение дискомфорта. Он является важной составляющей терапевтического процесса в ACT, практиках осознанности, поведенческой терапии, DBT и терапии эмоциональных схем. Возникающие темы могут быть неприятными, всплывающие воспоминания нередко приносят с собой грусть и тревогу, освоение новых форм поведения приводит к повышению уровня дискомфорта. Эти ощущения неприятны, но они неизбежны. Если пациент испытывает их в процессе освоения ценных форм поведения, этот опыт может оказаться полезным, так как он помогает убедиться в способности выдерживать дискомфорт, сопряженный с достижением значимой цели. В этой книге мы рассмотрим широкий спектр подходов к отработке эмоциональной регуляции и формированию устойчивости к сложным чувствам. Например, в процессе схема-терапии мои пациенты получают возможность выявить и модифицировать убеждения в отношении чувств, которые, как им кажется, будут длиться на протяжении неопределимого количества времени и которые необходимо подавлять или контролировать. Этот взгляд на эмоции приводит к избеганию и пассивности. Подобным пациентам важно найти ответ на вопрос: «Обоснованы ли эти убеждения о ваших эмоциях?» Таким образом, в распоряжении терапевта оказывается широкий спектр техник из разных подходов, позволяющих работать над неэффективными убеждениями об эмоциях и тем самым не только стимулировать поведенческие изменения, но и углублять терапевтическое воздействие и его смысл. Когда терапевтический процесс не является поверхностным, он может быть неприятным и даже болезненным.