Другая типичная ошибка при использовании техники градуированных заданий связана с тем, что терапевты подчас забывают выяснить, как сам пациент оценивает свои результаты. Депрессивные пациенты, даже вполне успешно справляясь с порученными заданиями, склонны умалять или обесценивать свои достижения. Пациент, например, может думать: «Раньше я бы потратил на это вдвое меньше времени, чем сейчас» или «Что с того, что я сделал это? Депрессия–то все равно не прошла».

Терапевт должен «вытянуть» из пациента все эти оговорки и отрицания и опровергнуть их. Первое возражение может быть опровергнуто следующим образом: «Перед нами стояла задача проверить, сможете вы сделать это или нет. Вы утверждали, что не сможете. Но вы смогли, вы сделали это. То, что вы работали с меньшей производительностью, чем прежде, — это совершенно другая проблема». В ответ на второе возражение терапевт может дать пациенту такие разъяснения: «Мы и не рассчитывали на мгновенное ослабление депрессии, мы даже не ставили себе такой задачи. Мы предприняли это начинание, чтобы проверить, правы ли вы, полагая, что не справитесь с заданием. Как вам кажется теперь — вы были правы?. Это задание — только первый шаг к победе над депрессией. Болезнь не пройдет, пока мы не выполним всю последовательность шагов. Однако ваше самочувствие и настроение будут зависеть от того, сохраняете ли вы оптимизм и насколько объективно оцениваете свои достижения».

Когнитивная репетиция.

Одна из проблем, возникающих при лечении депрессивных пациентов, связана с тем, что в депрессии человек подчас не способен выполнить даже самые обыденные, привычные действия, которые он прежде выполнял не задумываясь, почти автоматически. Целый ряд психологических факторов, таких как рассеянность, неспособность сконцентрироваться и т. п., может ограничивать поведенческий репертуар депрессивного пациента. Так например, человек отправляется на кухню, чтобы попить воды, и забывает, зачем он туда пришел. Подобные эпизоды, повторяясь снова и снова, рождают у человека страх: он начинает думать, что у него болезнь мозга, угрожающая слабоумием.

«Когнитивная репетиция» — это не что иное, как мысленное воспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых для успешного выполнения конкретного задания. Эта процедура служит эффективным противоядием рассеянности, ибо заставляет пациента сосредоточиться на задании.

Техника используется также для выявления потенциальных «преград» (когнитивных, поведенческих, средовых), которые могут возникнуть при выполнении тех или иных действий. Центральная задача терапевта — выявить эти проблемы и предложить способы их решения, дабы предотвратить нежелательное чувство провала. Показательно, что одно лишь мысленное выполнение задания иногда улучшает самочувствие пациента.

Приведем пример выявления психологических барьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Пациентка, 24-летняя домохозяйка, выразила согласие продолжить занятия аэробикой.

Терапевт. Итак, вы согласны с тем, что вам стоит попробовать снова заняться аэробикой.

Пациентка. Да. Я всегда так хорошо себя чувствовала после этих занятий.

Т. Хорошо, тогда я попрошу вас подключить свое воображение. Представьте, что вы собираетесь поехать на занятия. Что вы будете делать?

П. Ну просто сяду в машину и поеду.

Т. Нет, поконкретнее, пожалуйста. Нам известно, что вы уже не раз принимали решение возобновить занятия, однако всякий раз возникали какие–нибудь препятствия. Сейчас вы должны подробно описать свои действия и рассказать, что вы чувствуете и о чем думаете, собираясь на занятия.

П. А-а, понятно.

Т. Итак, занятия начинаются в девять утра. С какого времени мы начнем?

П. С половины восьмого… В семь–тридцать прозвенит будильник. Я проснусь, и у меня наверняка будет паршивое настроение. Мне всегда тяжело вставать по утрам.

Т. И как вы преодолеете это затруднение?

П. Полежу минут десять, пока не приду в себя. Потом встану, оденусь, позавтракаю. После завтрака начну собираться… (Пауза.) Ой, погодите! У меня же нет шортов! Вот оно, препятствие.

Т. Что вы можете сделать, чтобы решить эту проблему?

П. Ну могу сбегать в магазин и купить какие–нибудь.

Т. Проделайте это мысленно… Что дальше?

П. Дальше… Я готова ехать, но обнаруживаю, что нет машины.

Т. Как можно преодолеть это препятствие?

П. Попрошу мужа заранее подогнать машину.

Т. Что вы представляете теперь?

П. Представляю, как еду на занятия, но на полпути разворачиваюсь и еду обратно.

Т. Почему?

П. Потому что вдруг подумала, что буду выглядеть там идиоткой.

Т. Что вы скажете себе в ответ на эту мысль?

П. Скажу, что люди приходят туда, чтобы заниматься аэробикой, а не с целью посмеяться друг над другом.[6]

Тренинг ассертивности и ролевые игры.

Методика проведения ассертивного тренинга подробно описана в многочисленных методических руководствах. Если говорить в общем, тренинг ассертивности направлен на выработку у человека умения отстаивать свои права и