Когда боль активирует спиногипоталамический путь, она вызывает сразу несколько реакций типа «бей или беги»: учащается пульс, дыхание, выделяется пот, ускоряются мышечные сокращения и т. д. Эти реакции мы чувствуем и сознательно, и на подсознательном уровне, они во многом и вызывают ощущение тревожности. Когда вы понимаете, что у вас участился пульс, то пугаетесь еще больше. Это очередная цепь положительной обратной связи, которая усиливает хроническую боль. Подсознательные реакции типа «бей или беги», вызванные болью, усиливают тревожность, которая, в свою очередь, усиливает и боль.

Часть болевой цепи мозга, в которую входят центральная доля, передняя поясная кора и префронтальная кора, играет важную роль в сопоставлении ожиданий от боли с реальными болевыми ощущениями, а следовательно, и в предсказании будущих ситуаций. Один из ключевых факторов оценки – внешняя угроза. Боль, идущая изнутри, пугает меньше и расценивается и как менее интенсивная, и как менее неприятная, чем та боль, которая внезапно вторгается в наш организм извне. В лабораторных условиях самопорожденная боль вызывает меньшую активность и первичной соматосенсорной, и передней поясной коры по сравнению с болевым стимулом той же интенсивности, но внешнего происхождения. В одном исследовании это демонстрировалось следующим образом: либо сами участники щипали себя одной рукой за другую, так что сила сжатия была сравнима с уколом заостренным кусочком пластмассы, либо их щипал экспериментатор. Иными словами, хотя попасть себе молотком по пальцам больно, вы, по крайней мере, знаете, как это случилось, и считаете, что в состоянии контролировать ситуацию и уменьшить шансы на ее повторение в будущем. Это знание помогает успокоиться и тем самым успокоить и боль. И наоборот: если вы не знаете, когда болевой стимул возникнет снова, это повысит и интенсивность, и неприятность ощущений в следующий раз.

Рис. 6.7. Джон Хейгарт – первый ученый, систематически исследовавший эффект плацебо и сообщивший о нем. В его книге, опубликованной в 1800 году, рассматривалась эффективность «вытягивателей Перкинса» – особых спиц, которые якобы способны были выводить болезнь из организма. Хейгарт показал, что некоторые люди действительно исцелились после лечения вытягивателями Перкинса, но примерно в той же степени им пошли на пользу и деревянные спицы, лишь имитировавшие эти приборы. Его вывод был таков: вытягиватели Перкинса – надувательство, но «страсти разума обладают замечательным и мощным влиянием на состояние организма при его расстройстве». Эпиграф к книге – Decipimur specie – сокращение известной фразы римского поэта Горация Decipimur specie recti («Мы обманываемся видимостью правильного»). Используется с разрешения Королевского медицинского колледжа, Эдинбург

Когда пациентам дают пилюлю из сахара или какое-то другое плацебо и уверяют, что это лекарство снимет боль, многие действительно испытывают некоторое облегчение (рис. 6.7). Хотя уровень этого облегчения зависит от типа боли и личности пациента, в среднем эффект плацебо дает значительное обезболивание примерно у 30 % пациентов. Механизм его действия довольно сложен и, возможно, включает в себя устранение и тревожности, и неприятных ощущений. Картографирование мозга показывает, что плацебо-обезболивание связано с высвобождением эндорфинов/эндокефалинов в некоторых участках эмоциональной болевой цепи, в том числе передней поясной и префронтальной коры и мозжечковой миндалины, а также центрального серого вещества. Налтрексон – лекарство, блокирующее мю-опиатные рецепторы, – блокирует и плацебо-обезболивание, что дает основание предположить участие эндорфинов/эндокефалинов.[126] Вариант эффекта плацебо – усиление воспринимаемой боли: если пациентам говорят, что им сейчас дадут анальгетик, который едва ли сработает, об облегчении боли заявит меньше людей, даже если на самом деле анальгетик очень эффективный – оксикодон или морфин. Если же пациенты получают препарат без действующего вещества, но им говорят, что от этого боль усилится, обычно они действительно сообщают о том, что боль стала более резкой. Это так называемый эффект ноцебо. Его биологическая основа плохо изучена, но, возможно, он связан с усиленной активацией участков восприятия боли как в спинном, так и в головном мозге.

Когнитивный и эмоциональный аспект восприятия боли хорошо понимают мучители и пользуются этим знанием самым ужасающим и бесчеловечным образом, усиливая страх и боль, чтобы их жертвы чувствовали себя как можно более беспомощными. Поскольку они знают, что ожидание боли значительно увеличивает ее воздействие, они часто заставляют будущих жертв наблюдать пытки других, что усиливает концентрацию их внимания на ожидаемой боли. Кроме того, мучители понимают, что испытываемая боль возрастает при ощущении угрозы. Это достигается унижением жертвы (раздевание, сексуальное насилие, доведение до истерики) и нерегулярной и непредсказуемой сменой сна, пробуждения, кормления и пыток.

К счастью, ту же цепь эмоционального и когнитивного контроля, которую так успешно задействуют мучители для усиления боли, можно использовать и для облегчения боли, особенно хронической. Практики, основанные на самосознании – медитация, йога, тайчи, метод Фельденкрайза, – как показывают исследования, способны умерять как хроническую, так и острую боль. Хотя некоторые из этих исследований довольно низкого качества, проводились без должного контроля и привлекали недостаточное для строгого статистического анализа количество участников, некоторые крупные, рандомизированные, хорошо проведенные исследования также свидетельствуют об эффективности этих техник для облегчения некоторых форм хронической боли.

Как основанные на самосознании тренировки помогут умерить боль? Рассмотрим это на примере медитации, которая описана в специальной литературе, посвященной восприятию боли и стоящим за этим биологическим процессам. Один из принятых способов облегчения боли – научиться частично контролировать подсознательные, вызванные болью реакции типа «бей или беги», что поможет умерить тревожность и ощущение угрозы и снизит неприятные ощущения.[127] Так будет разорвана одна из цепей положительной обратной связи, которая поддерживает хроническую боль. Еще один способ – научиться открываться боли. Вместо того чтобы избегать болевого опыта или отвергать его, со временем человек может приучить себя к тому, что постоянная боль – не угроза, и это поможет на нее не реагировать, тем самым снижая неприятные ощущения от боли. И действительно, недавние исследования группы Ричарда Дэвидсона из Университета Висконсина в Мэдисоне показали, что буддистские специалисты по медитации (более 10 тысяч часов практики), занимающиеся «открытой медитацией», под воздействием нагрева лазером отмечали ту же интенсивность боли, что и новички, но гораздо менее неприятные ощущения.

При картографировании мозга выяснилось, что эксперты в медитации демонстрировали пониженную базовую активность, но повышенную вызванную болью начальную активность центральной доли и передней поясной коры, которая затем приглушалась постоянной стимуляцией. Авторы предполагают, что медитативные тренировки развития открытости к боли умеряют эффект ожидания боли и привлекают дополнительные ресурсы, которые способствуют ее затуханию и привыканию к ней. Это привыкание снижает восприятие угрозы, относительную тревожность и не дает возникнуть соответствующим реакциям типа «бей или беги».[128]