триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах. Они обнаруживаются как узлы, располагающиеся над дистальными межфаланговыми суставами (см. рис. 40.1 и 40.2, г) [34]. Узелки Гебердена развиваются на той стороне кости, к которой прикрепляется межкостная мышца.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

По той стороне пальца, на которой пациент ощущает онемение, если в соответствующей межкостной мышце присутствует триггерная точка, можно также наблюдать снижение болевой чувствительности. Данный явный неврологический дефицит исчезает после инактивации миофасциальной триггерной точки, это позволяет предположить, что срединный и локтевой нервы страдают вследствие повышенного сдавления поврежденной межкостной мышцей. Вместе с тем это могло быть следствием чувствительного торможения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой. Подтвердить сдавление нерва может электродиагностическое исследование.

Следуя по ладони к пальцам, срединный и локтевой нервы проходят рядом с червеобразной и ладонной межкостной мышцами. Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва прободает мышцу, противопоставляющую мизинец, и лишь затем иннервирует все межкостные мышцы, третью и четвертую червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти [16]. Именно активные миофасциальные триггерные точки в мышце, противопоставляющей мизинец, могут быть ответственными за возникновение слабости в этих мышцах, иннервируемых локтевым нервом, и, если эта слабость существует, мышцу, противопоставляющую мизинец, необходимо исследовать на наличие миофасциальных триггерных точек.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При диагностике миофасциальных триггерных точек межкостных мышц следует иметь в виду такие состояния, как радикулопатия на уровне С6, невропатия локтевого нерва, радикулопатия на уровне С8или Т1, если миофасциальные триггерные точки находятся в мышце, отводящей мизинец кисти, грудной выходной синдром. Редко боль, обусловленную миофасциальными триггерными точками в одной из тыльных межкостных мышц, ошибочно диагностируют как изолированное сдавление нерва того или иного пальца. Когда миофасциальная триггерная точка инактивируется, такая боль полностью исчезает. Боль в пальце и онемение могут также возникать вследствие сдавления нерва, исходящего из плечевого сплетения, напряженными лестничными мышцами, или сдавления, происходящего там, где сплетение проходит под лопаточным прикреплением напряженной малой грудной мышцы (см. рис. 43.4, б).

Нарушение функции сустава, включая потерю суставной игры, ассоциируемое с миофасциальными триггерными точками межкостных мышц, может произойти либо на уровне запястно-пястного сустава, либо на уровне запястно-фалангового сустава. Любое нарушение функции суставов необходимо корригировать параллельно с лечением, направленным на устранение миофасциальных триггерных точек в межкостных мышцах.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Когда поражены межкостные мышцы кисти, следует иметь в виду возможность существования сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных во внутренних мышцах большого пальца кисти. Отражать миофасциальную боль в пальцы могут также длинные сгибатели и разгибатели пальцев, широчайшая мышца спины, большая грудная мышца, лестничные мышцы и либо латеральная, либо медиальная головка трехглавой мышцы плеча.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 40.3)

Рис. 40.3. Положение больного во время растягивания мышц пальцев и кисти и направление распыления хладагента (стрелки) с целью устранения триггерной точки (X), расположенной в первой тыльной межкостной мышце. Охлаждению должна подвергнуться и ладонная поверхность кисти.

За исключением первой тыльной межкостной мышцы, охлаждение и растягивание мышц в общем не эффективны для лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, так как адекватно растянуть эти мышцы очень трудно. От некоторых миофасциальных триггерных точек можно освободиться путем надавливания на них кончиком пальца или посредством массажа, а от некоторых нет. По нашему опыту, обкалывание миофасциальных триггерных точек, как правило, обеспечивает быстрое устранение симптомов и излечение.

Первую тыльную межкостную мышцу растягивают и охлаждают, отводя большой палец и приводя указательный палец до точки сопротивления, нанося при этом вверх и вниз параллельные полосы хладагента (см. рис. 40.3). Затем следуют три цикла медленных движений с полным активным объемом подвижности.

Распыление хладагента и растягивание мышц кисти могут быть достаточно эффективными, если миофасциальные триггерные точки располагаются поверхностно (тыльные межкостные мышцы), если пальцы (и их пястные кости) могут быть широко расставлены и если хладагентом можно обработать как пораженные мышцы кисти, так и референтную болевую зону (см. рис. 40.1, а). Кроме того, охлаждение и растягивание мышц осуществляют сразу же после обкалывания соответствующих миофасциальных триггерных точек.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 40.4 и 40.5)

Рис. 40.4. Обкалывание триггерных точек, заложенных во внутренних мышцах кисти:

а — доступ к первой тыльной межкостной мышце с тыльной поверхности кисти; б — доступ к мышце, отводящей мизинец, с локтевой стороны кисти.

Рис. 40.5. Обкалывание межкостных мышц:

а (шприц, изображенный полностью) — обкалывание триггерной точки, расположенной во второй тыльной межкостной мышце; показан соответствующий узелок Гебердена. Шприцем, изображенным не полностью, обкалывают первую ладонную межкостную мышцу, которой достигают, когда кончик иглы проникает глубже второй пястной кости;

б — на поперечном срезе показано отношение игл к обкалываемым мышцам (см. также рис. 40.2, в). Красным цветом обозначены тыльные межкостные мышцы, розовым цветом — ладонные межкостные мышцы.

Поскольку пальпацией локализовать миофасциальные триггерные точки в ладонных межкостных и червеобразных мышцах достаточно трудно, необходимо исследовать данную область при помощи иглы размера 25 длиной 2,5 см.

Межкостные мышцы

Если активная миофасциальная триггерная точка находится в первой тыльной межкостной мышце, врач удерживает указательный палец пациента между указательным и средним пальцами своей руки (см. рис. 40.4, а), средним пальцем надавливает на межпальцевое пространство снизу первой тыльной межкостной мышцы так, чтобы прочно фиксировать ее пинцетным захватом; это позволяет выявить и обколоть миофасциальные триггерные точки (см. рис. 40.4, в).

Тыльные межкостные мышцы имеют две головки. Та, что расположена ближе к среднему пальцу кисти — перистой структуры, мышечные волокна другой ориентированы параллельно. Головка, расположенная ближе к среднему пальцу, обладает более длинной зоной концевой пластинки, достигающей длины всей мышцы. Зона концевой пластинки другой головки располагается более поперечно, на уровне середины мышцы. На наличие миофасциальных триггерных точек необходимо обследовать обе половины: например, чтобы обколоть вторую тыльную межкостную мышцу, иглу направляют в сторону боковой поверхности III пястной кости во втором межпальцевом промежутке и вводят в центр болезненной области (см. рис. 40.5). Если некоторая болезненность сохраняется, иглу направляют ко II пястной кости на другую сторону межпальцевого промежутка, а другую головку мышцы зондируют с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Для обкалывания первой ладонной межкостной мышцы (см. рис. 40.5, а) иглу направляют в сторону от третьей пястной кости, чтобы достичь мышцы, которая располагается под локтевой стороной II пястной кости (см. рис. 40.5, б).

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, болезненность в соответствующем дистальном межфаланговом суставе и тугоподвижность