Рисунок 6.1. График тенденций с системы НМГ за ночь

Давайте рассмотрим пример, проиллюстрированный на рисунке 6.2 ниже. Ларри и двое его братьев, Дэрил и Дэррил, болеют диабетом (не самый привлекательный генофонд). Все они принимают гларгин для поддержки базального уровня инсулина. Утром у каждого при пробуждении уровень сахара в крови выше, чем в момент отхода ко сну. Они толком не понимают, что творится с уровнем глюкозы ночью, поэтому моментально все трое принимают решение увеличить дозу базального инсулина.

Рисунок 6.2. Три траектории повышения уровня глюкозы в крови к утру

Но если внимательно изучить информацию из таблицы 6–3, то можно прийти к более осмысленным решениям.

У Ларри резко повышается уровень глюкозы вскоре после того, как он ложится спать. Чтобы решить его проблему, достаточно будет добавить небольшую дозу инсулина короткого действия перед сном. Кроме того, Ларри подойдет инсулиновая помпа, потому что он может настроить подачу большего количества базального инсулина в первой половине ночи.

Таблица 6–3. Подбор схемы введения инсулина в зависимости от пациента

У Дэрила наблюдается стабильный подъем глюкозы в крови на протяжении ночи, поэтому ему нужно всего лишь увеличить дозу гларгина.

А вот Дэррил страдает от синдрома Сомоджи. Он испытывает гипогликемию посреди ночи, после чего глюкоза рикошетом подскакивает до высоких значений утром. Если он увеличит дозу базального инсулина, то ситуация усугубится еще сильнее. На самом деле ему надо снизить базальную дозу или добавить перекус перед сном, и его ситуация исправится.

Рисунок 6.3. Пример феномена Сомоджи

Если вы пользуетесь системой НМГ, то на рисунке 6.3 можно посмотреть хороший пример феномена Сомоджи, который происходит, пока человек спит. Обратите внимание, что за снижением уровня сахара в крови между часом и двумя ночи следует подъем на несколько часов.

Начальные дозы базального инсулина для тех, кто пользуется инсулиновой помпой

Помпа обеспечивает инсулиновый фон, выбрасывая крохотные порции быстродействующего инсулина каждые несколько минут и днем, и ночью. Постоянная инфузия инсулина короткого действия позволяет достичь сравнительно небольшого, но систематического присутствия инсулина в крови (смотрите рисунок 6.4).

Инсулин короткого действия лучше абсорбируется и работает эффективнее, чем инсулин длительного действия. В результате у среднестатистического пользователя инсулиновой помпы на 20 % ниже потребность в базальном инсулине, чем у тех, кто принимает препарат средней и длительной продолжительности действия.

Так как помпа позволяет устанавливать разные базальные настройки на разное время суток, то почему бы сразу не выставить режим подъемов и спадов базальной дозы? Но торопиться не следует. Даже если на инъекциях вы пришли к выводу, что паттерн уровня глюкозы в крови требует подъемов и спадов базального инсулина в определенное время суток, я все равно рекомендую вам изначально настроить помпу на ровный и стабильный фон, а затем подгонять его по методу, описанному в следующем параграфе. Разумеется, ровный и стабильный инсулиновый фон едва ли удовлетворит потребности людей с диабетом первого типа или многолетним диабетом второго типа. Но делать предположения о том, когда вам потребуются базальные пики и какой силы они должны быть на основании паттернов, установленных до появления помпы, было бы большой ошибкой.

Рисунок 6.4. Помпа доставляет крохотные порции быстродействующего инсулина в кровь в течение дня и ночи, обеспечивая «базис»

Чтобы определить начальную настройку доставки базального инсулина через помпу, можно пойти двумя путями: рассчитать по формуле (и получить очень приблизительный результат) или действовать «эмпирически» (и получить не такой грубый приблизительный результат).

Один из способов расчета по формуле основывается на текущей программе введения инсулина путем инъекций:

1. Сложите все единицы инсулина, которые вы вводите за день – и базальный, и болюсный.

2. Возьмите половину от общего числа (предполагая, что 50 % инсулина уходит на базальные нужды, а вторые 50 % – на болюс).

3. Умножьте на 0,8 (чтобы отнять 20 % по причине, указанной выше).

4. Разделите на 24 (для расчета почасовой дозы).

Например, перед началом использования инсулиновой помпы Марли применял терапию MDI (множественные инъекции в течение дня):

Завтрак: 10 единиц гларгина и 5 единиц аспарта (в среднем)

Обед: 7 единиц аспарта (в среднем)

Ужин: 10 единиц аспарта (в среднем)

Вечерний перекус: 10 единиц гларгина и 4 единицы аспарта (в среднем)

Общее количество инсулина Марли за день составляет 46 единиц.

Половина этого количества составляет 23 единицы.

Если убрать 20 %, останется 18 единиц.

Делим на 24 и получаем 0,75 единицы в час.

Есть еще один способ рассчитать начальную дозу базального инсулина – по формуле веса тела. Те, кто сразу переходит на использование инсулиновой помпы, не имея опыта инъекций, должны пользоваться этим методом.

1. Измерьте свой вес в фунтах. Чтобы перевести килограммы в фунты, умножьте на 2,2.

2. Разделите на 10 (магическое число – поверьте мне на слово).

3. Разделите на 24 (для расчета почасовой дозы).

Например, если Джон весит 195 фунтов (88,5 кг), мы делим 195 на 10, чтобы получить 19,5, и делим это на 24, чтобы получить 0,8 единицы в час.

Более эффективный способ вычисления начальной дозы базального инсулина для помпы основывается на текущей схеме лечения инсулином. Вы разбиваете ее на базальный и болюсный компоненты, затем по базальной части вычисляете почасовую дозу инсулина для помпы. Я рекомендую отнимать 20 %, когда высчитываете начальную базальную дозу для помпы (потому что эффективность базального инсулина, доставленного через помпу, возрастает).

Возьмем в качестве примера схему инсулинотерапии Марли (гларгин утром и вечером, аспарт с каждым приемом пищи и перекусом). Я вижу, что аспарт не используется в качестве базального инсулина, эту роль исполняет только гларгин. Если она использует инсулин НПХ утром, то я полагаю, что 50 % утреннего НПХ служит в качестве «базиса», а остальное уходит на болюс. Если она принимает НПХ перед сном, то мне кажется, что 75 % дозы используется в качестве базального инсулина. Без НПХ расчет производить гораздо проще: всего она принимает 20 единиц базального инсулина (гларгина). Отнимите 20 %, получится 16, а затем разделите на 24, и получится почасовая доза – приблизительно 0,65 единицы в час.

Точная настройка периодичности работы помпы

Когда вы начинаете пользоваться помпой, не думайте, что начальные базальные настройки выбраны правильно. Это будет ужасная ошибка – хуже нее только сказать своей второй половине, что вам не нравится ее наряд. Честно