укорочении малой грудной мышцы вследствие воздействия миофасциальных триггерных точек. При дальнейшем увеличении отведения руки (см. рис. 43.4) напряжение в малой грудной и нейрососудистых структурах возрастает, что может вызвать явные признаки компрессии у некоторых здоровых индивидов.

Сдавление артерии диагностируют по исчезновению пульсации на лучевой артерии на уровне запястья или по снижению артериального кровотока, что выявляется при помощи чувствительного ультразвукового исследования сосудов по методу Допплера [32]. Если компрессия артерии при чрезмерном отведении верхней конечности в плечевом суставе обусловливается прежде всего активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой грудной мышце, пульс на лучевой артерии восстановится, если чрезмерная раздражимость миофасциальных триггерных точек уменьшится. Когда больным с активными миофасциальными триггерными точками в малой грудной мышце чрезмерно отводили пораженную руку (до исчезновения пульса на лучевой артерии), пульс восстанавливался сразу же после обработки хладагентом поверхности кожи над растягиваемой малой грудной мышцей, хотя положение руки при этом не изменяли.

Симптомы сдавления нервов сходны с таковыми, описанными для лестничных мышц (см. гл. 20). Чувствительность маневра Wright (см. выше) для выявления симптомов сдавления в районе нижней части малой грудной мышцы можно существенно повысить, если не позволять больному поднимать руку в плечевом суставе, чтобы снять напряжение в плечевом сплетении. Сдавление внутреннего ствола (см. рис. 43.4, б) при этом положении верхней конечности происходит в двух местах: когда нерв огибает сухожилие малой грудной мышцы и когда его волокна изгибаются над I ребром. Внутренний ствол соединяет нижний ствол и локтевой нерв [3, 11]. Это ущемление (сдавление) вызывает чувство онемения и нарушения болевой чувствительности IV и V пальцев, но не большого и других пальцев кисти. Латеральный ствол плечевого сплетения сдавливается чаше (см. рис. 43.4, б), чем медиальный ствол, и соединяется с верхним и средним стволами проксимально и мышечно-кожным и срединным нервами дистально [3, 11]. При этом сдавлении нарушается чувствительность по тыльной и лучевой поверхностям предплечья и по ладонной стороне трех первых и половины IV пальцев [9]. Компрессия обоих стволов обусловливает нарушение болевой чувствительности ниже локтевого сустава.

Сдавление, обусловленное напряженной малой грудной мышцей, не вызывает отека кисти или тугоподвижности суставов пальцев кисти, так характерных для сдавления передней лестничной мышцей. При сдавлении передней лестничной мышцей нарушается скорее венозное, а не артериальное кровообращение, поскольку происходит компрессия подключичной вены между ключицей и I ребром, которое приподнимается укороченной передней лестничной мышцей.

При реберно-ключичном синдроме сдавление вызывается компрессий подключичной артерии и дистального конца плечевого сплетения либо обеих структур одновременно, между ключицей и I ребром. Наиболее наглядно такая компрессия проявляется, когда больной принимает положение по команде: «Смирно!», при котором грудная клетка приподнимается, а лопатки приводятся.

Два сообщения иллюстрируют проявления сдавления, приписываемого малой грудной мышце. В обоих случаях клинические находки были полностью сравнимы с проявлениями миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы, однако ни в одном из них больные не подвергались специальному обследованию на присутствие у них миофасциальных ТТ. Hewit (18] сообщал о закупорке подмышечной вены, выявленной при проведении флебографии; во время хирургического вмешательства признаков тромбоза не обнаружено, но установлена компрессия вены туго натянутым сухожилием малой грудной мышцы. После хирургического расщепления этого сухожилия симптомы сдавления у данного больного исчезли. Pasquariello и соавт. [29] сообщили о пациенте с грудной болью и признаками сдавления венозного ствола и нижнего ствола плечевого сплетения, сопровождаемыми симптомами реберного хондрита I–VI ребер. Все указанные симптомы, возникновение которых относили на счет спазма малой грудной мышцы, вторичного по отношению к реберному хондриту, исчезли на 10-й день после местного использования тепла и назначения саллицилатов внутрь.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике симптомов заболевания, вызываемого наличием миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, следует иметь в виду грудной выходной синдром, радикулопатию на уровне С7 и С8, тендинит надостной мышцы, тендинит двуглавой мышцы плеча и медиальный эпикондилит.

Нарушение функции суставов, которые, вполне вероятно, ассоциируются с проявлениями миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы, включают подъем III, IV и V ребер.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Крайне редко, если вообще это случается, активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в малой грудной мышце и не обнаруживаются в большой грудной мышце. Поэтому в тех мышцах, которые вовлекаются в патологический процесс при поражении большой грудной мышцы, активные миофасциальные триггерные точки, вероятно, будут возникать и при появлении таковых в малой грудной мышце. К таким мышцам относятся передняя часть дельтовидной мышцы, лестничные и грудино-ключично-сосцевидная мышцы.

С другой стороны, можно обнаружить миофасциальные триггерные точки в большой грудной мышце без вовлечения в патологический процесс малой грудной мышцы, особенно тогда, когда триггерные точки располагаются в окологрудинной части и на уровне латерального края реберной части большой грудной мышцы.

Миофасциальные соединительнотканные триггерные точки были найдены в рубцовых посттравматических тканях в местах прикрепления малой грудной мышцы к клювовидному отростку лопатки. Эти триггерные точки отражали болезненность при прикосновении, жгучую, как при ожогах, боль, ощущение укола и толчков в область груди и в локтевой отросток локтевой кости на пораженной стороне. Обкалывание этих соединительнотканных триггерных точек мгновенно вызывало местную и отраженную боли, а затем облегчение.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 43.5)

Первоочередное значение при освобождении от миофасциальных триггерных точек имеет коррекция осанки, особенно «округлых плеч» и рекомендации больному по поддержанию нормальной позы как в покое, так и при движении (см. гл. 41, разд. В).

Вместо обычного способа охлаждения и растягивания больных мышц, применяемого в соответствии с принципами, изложенными в других главах Руководства, в данной главе представлен способ охлаждения перед мануальным освобождением напряженной малой грудной мышцы. К другим эффективным способам избавления от влияния миофасциальных триггерных точек относятся постизометрическая релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Эти способы эффективны в первую очередь для освобождения от центральных миофасциальных триггерных точек. Для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их.

Техника предварительного охлаждения области малой грудной мышцы описана и проиллюстрирована на рис. 43.5, а, а последующее мануальное растягивание — на рис. 43.5, б. Сходный способ освобождения от миофасциальных точек показан ранее на рис. 42.8, а для ключичной и верхнегрудинной частей малой грудной мышцы.

Lewit [26] описал болезненность на почве энтезопатии в местах прикрепления малой грудной мышцы к ребрам и освобождение ее с помощью постизометрической релаксации. Этот способ является щадящим, поскольку чрезмерное растягивание может привести к раздражению зоны энтезопатии и снизить эффективность освобождения от центральных миофасциальных триггерных точек. Грубое растягивание больной мышцы, находящейся в состоянии напряжения, может также усиливать синдромы сдавления нервных структур.