В течение десятилетий основным средством достижения этой цели были образовательные программы, которые преимущественно проводились в школах. Однако есть веские основания сомневаться в эффективности этих программ{185}. Несмотря на практически повсеместное внедрение уроков полового воспитания, 40 % школьников старших классов не использовали презерватив в последний раз, когда занимались сексом. И хотя мы требуем, чтобы практически все подростки прослушивали лекции о вреде употребления алкоголя и курения, почти половина американских подростков пробовали курить, а около 20 % – постоянные курильщики. Примерно 40 % американских школьников старших классов время от времени употребляют алкоголь, а почти 20 % ежемесячно злоупотребляют алкоголем. Ежегодно почти 25 % подростков совершают поездки в автомобиле, когда за рулем находится нетрезвый водитель. Почти 25 % ежемесячно курят марихуану. Учитывая практически повсеместное распространение знаний в области здоровья и медицины, не говоря о внимании к этим вопросам со стороны прессы, трудно представить, что подростки ничего не знают о вреде излишнего веса. При этом почти треть американских школьников старших классов страдают от избыточного веса или от ожирения{186}. Мы добились определенного успеха в снижении нескольких форм рискованного поведения, но в последние несколько лет не наблюдалось изменений в таких аспектах, как использование средств контрацепции, избыточный вес и курение; фактически увеличилось число самоубийств и стало более распространенным курение марихуаны.

Многолетние наблюдения за статистикой по употреблению разных видов наркотиков не оставляют иллюзий насчет эффективности программ по сознательному отношению к здоровью и санитарному просвещению. Употребление алкоголя и наркотиков тщательно отслеживается в США с 1975 года. Сорок лет назад примерно четверть школьников старших классов курили марихуану ежемесячно. Почти то же самое происходит сегодня. Двадцать лет назад около трети учеников старших классов регулярно употребляли алкоголь. Почти то же самое – сегодня. Думаю, большинство людей будут поражены, узнав, что сегодня больше школьников восьмых классов употребляют наркотики{187}, чем 20 лет назад. Очевидно, что предпринимаемые нами меры не слишком эффективны.

Единственное, в чем мы добились значительного и устойчивого прогресса, – это снижение уровня курения среди подростков. Однако большинство экспертов сходятся во мнении, что это не имеет практически никакого отношения к программам медицинского просвещения. Число курящих подростков сегодня сократилось в основном из-за повышения цены на сигареты{188} почти в два раза с учетом инфляции. В 1980 году пачка сигарет стоила в среднем 63 цента. Сегодня ее средняя цена – 7 долларов. Стоит ли удивляться, что сегодня курит меньше подростков?

Результаты исследований, направленных на отслеживание изменений в рискованном поведении на протяжении определенного периода времени, можно интерпретировать по-разному, так как существует множество факторов, способных меняться со временем и оказывать влияние на тренды в поведении. Может показаться, что неэффективная программа дает результаты, если время ее реализации совпадет с моментом, когда поведение, на исправление которого эта программа направлена, вдруг начинает улучшаться. Например, снижение уровня употребления кокаина может быть связано не с введением образовательной программы, а с ужесточением соответствующего законодательства. И наоборот: работающая программа может показаться неэффективной, если она реализуется в тот момент, когда абсолютно по другим причинам происходит рост того явления, которое программа должна была сократить. У программы профилактики правонарушений среди подростков гораздо меньше шансов на успех в условиях экономических потрясений, когда меньше подростков могут найти работу. Но вполне возможно, что без этой программы ситуация развивалась бы еще хуже.

По этой причине важно получить результаты контролируемых экспериментов, в ходе которых наблюдают за поведением случайно выбранных подростков с точки зрения влияния на них конкретных программ, а затем сравнивают с поведением подростков из соответствующих контрольных групп. Подобная проверка «случайной выборки» является золотым стандартом, по которому действительно можно оценить эффективность разных программ.

К несчастью, результаты таких оценок, как и результаты корреляционных исследований, разочаровывают. Выводы системного исследования эффективности образовательных программ в сфере медицинского просвещения указывают на то, что даже самые лучшие программы, успешно влияя на изменение уровня знаний молодых людей, не меняют их поведения. Действительно, более миллиарда долларов ежегодно расходуется в США на реализацию программ, информирующих молодых людей об опасности курения, употребления алкоголя, незащищенного секса и опасного вождения, но это не оказывает практически никакого влияния на поведение молодых людей. Большинство налогоплательщиков были бы удивлены и испытали бы справедливое негодование, если бы узнали, что огромные суммы идут на финансирование образовательных программ, которые либо не работают (например, программа DARE{189}[20], программы антиалкогольного воспитания{190}, обучение вождению автомобиля{191}), либо их эффективность остается недоказанной.