И все бы хорошо, да что-то нехорошо… Мы же помним, что у любой монеты есть две стороны.

Во-первых, далеко не все клинические рекомендации основаны на данных, полученных доказательным путем. Можно выразиться и более резко – довольно небольшое количество клинических рекомендаций соответствует требованиям доказательной медицины.

Как так может быть?

Дело в том, что клинические рекомендации во многом субъективны. Они составляются отдельными специалистами-экспертами, признанными авторитетами в данной области, и отражают их личное научное мнение.

Во-вторых, клинические рекомендации ограничивают медицинскую помощь рекомендованными вариантами. Такое снижение вариабельности в ряде случаев может сказываться на качестве помощи. И вообще клинические рекомендации направлены на «усреднение» медицинской помощи, а не на максимально возможное повышение ее качества (вспомните, если вы в теме, как относится к разного рода рекомендациям доктор Хаус[78]).

В-третьих, клинические рекомендации тормозят развитие медицины. Да – тормозят, это не опечатка, а суровая правда жизни. Любой шаблон препятствует внедрению нового, а все новое является отклонением от шаблона. Не надо забывать и о том, что клинические рекомендации, призванные помогать врачам, могут быть использованы и против них. Если дело дойдет до следователей или адвокатов, то они станут ориентироваться на рекомендации. И горе тому врачу, который посмел отклониться от шаблона, даже если такое отклонение было продиктовано интересами дела и пошло пациенту во благо, а не во вред[79]. Разнообразное течение заболеваний у различных людей невозможно уместить в прокрустово ложе клинических рекомендаций.

В-четвертых, клинические рекомендации чаще всего разрабатываются на государственном уровне и потому не могут учитывать каких-то региональных особенностей. Для такой страны, как Нидерланды или, скажем, Бельгия, региональные различия могут не иметь большого значения, но в громадной Российской Федерации с ними приходится считаться.

В-пятых, клинические рекомендации нередко становятся инструментом для повышения сбыта определенных лекарственных средств. Любая фармацевтическая компания будет рада видеть производимый ею препарат в клинических рекомендациях… Ну, вы понимаете.

В-шестых, насколько бы парадоксально это ни звучало, далеко не все клинические рекомендации годятся для практического использования. Не всегда при составлении рекомендаций проводится анализ экономической составляющей, а ведь далеко не всем клиникам и не всем пациентам может быть по карману дорогостоящее лечение. Разные научные группы могут вырабатывать разные клинические рекомендации для одних и тех же случаев. Рекомендации могут быть составлены на основе данных, полученных в другой стране и в другое время, что делает их непригодными. И так далее, причин много.

Стоит только вникнуть в суть, как инструмент, на первый взгляд казавшийся таким удобным, оказывается опасным, а то и непригодным для использования. «Вникнуть в суть» – это ключевые слова. Всегда нужно обращать внимание на то, что послужило основой для данных клинических рекомендаций. Если рекомендации основаны на представительных и вызывающих доверие исследованиях (современных систематических обзорах с метаанализами), то ими можно руководствоваться. Если же основа слабая, то рекомендацию лучше проигнорировать. Вопрос всегда ставится ребром и вопрос всегда один: «Каковы доказательства?»

Экономическим анализом занимается фармакоэкономика – новая самостоятельная наука, которая сравнивает затраты на лечение с такими параметрами, как эффективность, безопасность, качество и продолжительность жизни. Наиболее распространенными являются такие методы экономического анализа, как анализ стоимости болезни, анализ минимизации затрат, анализ «затраты – эффективность», анализ «затраты – полезность» и анализ влияния на бюджет.

Сущность анализа стоимости болезни заключается в оценке затрат, связанных с определенным заболеванием без соотнесения этой оценки с результатами лечения. Оценивается (или должно оцениваться) все-все-все – начиная со стоимости лечения, профилактики и реабилитации и заканчивая экономическим ущербом, нанесенным заболеваемостью и смертностью. Этот анализ позволяет оценить расходы.

А вот анализ минимизации затрат позволяет выбрать наиболее предпочтительные по стоимости схемы лечения при условии одинаковой их эффективности. Одинаковая эффективность сравниваемых схем является обязательным условием, которое должно (в идеале) соблюдаться неукоснительно. Нельзя выбирать менее эффективное лечение, потому что оно стоит дешевле. Если пойти таким путем, то очень быстро можно прийти к тому, что дешевле всего вообще не проводить никакого лечения.

Следующий метод экономического анализа – анализ «затраты – эффективность» – является одним из наиболее популярных. Ео суть заключается в определении соотношения расходов и полученной эффективности. Коэффициент затраты/эффективность представляет собой отношение стоимости лечения к достижению определенного показателя эффективности. Таким показателем может служить процент вылеченных пациентов или, к примеру, предотвращенные случаи смерти. Нередко в качестве показателя выступают сохраненные годы жизни. Чем меньше коэффициент затраты/эффективность, тем меньше затраты на единицу эффективности, тем экономичнее анализируемый способ лечения…

Вы уже чувствуете себя продвинутым медицинским менеджером? Это еще только начало, главное – впереди.

Существует такое понятие, как «приращения эффективности затрат». Оно используется при сравнении более дорогого, но и более эффективного метода лечения с более дешевым и менее эффективным. Надо же понимать, сколько нужно будет доплатить за повышение эффективности лечения.

Анализ «затраты – полезность» – это взгляд на расходы с точки зрения пациента. Чаще всего критерием полезности являются сохраненные годы качественной жизни. Стоимость одного года качественной жизни весьма часто используется для экономической оценки эффективности лечения, потому что это очень удобный и показательный критерий.

Анализ влияния на бюджет – самый новый метод экономического анализа в медицине. Если фармакоэкономике около 20 лет, то этому анализу вдвое меньше. Бюджет – это краеугольный камень любой системы здравоохранения, и потому каждый способ лечения нужно рассматривать применительно к бюджету. Как отразится на бюджете данный способ? Даст ли он экономию или потребует дополнительных затрат? Анализ влияния на бюджет позволяет правильнее спланировать бюджет временного периода, следующего за началом введения нового способа лечения в клиническую практику.

«Как измерять качество жизни, связанное со здоровьем?» – вопрос гораздо более сложный, чем «быть или не быть?». Море разнообразных критериев при отсутствии единых стандартов, сплошной субъективизм. Один человек может невероятно страдать от того, что заболевание суставов не позволяет ему заниматься альпинизмом или дайвингом, а другой скажет – «руки-ноги двигаются – и хорошо». На сегодняшний день лучшим «инструментом», позволяющим оценить качество жизни, являются специальные опросники. Широко известен опросник SF-36 (Medical Outcomes Study Short-Form 36), используемый при проведении исследований качества жизни во многих странах Европы, в США и в Австралии. Он состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Это универсальный опросник, который применяется для оценки качества жизни при любых заболеваниях. Он удобен – ответить на все вопросы можно за 10 минут.