Люди с ПРЛ обычно очень тонко чувствуют других, в том числе и психотерапевта. Эта чувствительность зачастую провоцирует врача на проявление собственных неразрешенных чувств. Потребность психотерапевта в признании, привязанности и контроле иногда подталкивает терапевта к неприемлемому поведению. Он может чрезмерно опекать пациента и поощрять его зависимость. Он может стремиться к излишнему контролю и требовать, чтобы пациент в точности исполнял его рекомендации. Он может жаловаться на свои проблемы и побуждать пациента позаботиться о нем. Он может добывать у пациента информацию, которую использует для получения материальных выгод или просто для своего удовольствия. Он может даже вступать в сексуальную связь с пациентом, чтобы «научить его близости». В таких случаях все эти действия кажутся терапевту необходимой помощью «очень больному» пациенту, но в реальности они призваны удовлетворить его собственные потребности. Именно эти чувства, возникающие в результате контрпереноса, обычно приводят к большинству ситуаций неэтичного поведения доктора по отношению к пациенту.

Пограничная личность может провоцировать психотерапевта на злость, фрустрацию, сомнения в себе и безнадежность, при этом отражая в нем свои собственные чувства. Под влиянием всех этих эмоций, ставящих под сомнение его профессиональную самооценку, врач может испытать настоящую контрперенесенную ненависть к пациенту и считать его неизлечимым. Лечение пограничной личности бывает таким раздражающим, что само понятие «пограничный» профессионалы часто неточно используют как уничижительный ярлык для любого пациента, который плохо реагирует на терапию или просто выводит их из себя. В этих случаях определение «пограничный» скорее отражает фрустрацию контрпереноса психотерапевта, чем научный диагноз, поставленный им пациенту.

«Совместимость» пациента и психотерапевта

Все описанные в этой книге методы лечения могут оказаться действенными для конкретного пограничного пациента, однако ни одна терапевтическая техника не продемонстрировала неизменную универсальную эффективность во всех случаях. Единственный фактор, который последовательно коррелирует с улучшением состояния пациента, – это позитивные, взаимно уважительные отношения пациента и терапевта.

Даже если врач успешно лечил одного или многих пограничных пациентов, это не гарантирует автоматического успеха при лечении других. Главным определяющим фактором обычно является позитивное, оптимистичное чувство, разделяемое участниками лечения, – своеобразная «совместимость» пациента и психотерапевта.

Сложно точно определить хорошую совместимость, но она связана со способностью как пациента, так и врача переносить ожидаемую турбулентность в ходе терапии, при этом поддерживая крепкий союз на протяжении лечения.

Роль психотерапевта

Из-за того что лечение ПРЛ может предполагать комбинацию нескольких терапевтических техник – индивидуальная, групповая и семейная терапия, лечение препаратами и госпитализация, – роль психотерапевта в лечении варьирует так же широко, как и доступные способы терапии. Врач может быть конфронтационным или недирективным; он может либо спонтанно выдвигать предложения и рекомендации, либо инициировать меньше контактов с пациентом и ожидать, что тот примет на себя основную тяжесть ответственности за процесс лечения. Важнее даже не конкретный врач или метод лечения, а ощущение комфорта и доверия с обеих стороны. И пациент, и психотерапевт должны чувствовать друг в друге преданность, надежность и желание истинного партнерства.

Чтобы достигнуть этого взаимного комфорта, как пациент, так и врач должны понимать и разделять общие цели. Им нужно договориться о методах лечения и иметь совместимые стили общения. Но самое важное – психотерапевт должен распознавать, что он лечит именно пограничную личность.

Врач должен заподозрить ПРЛ, когда он берет пациента, чья история болезни включает противоречивые психические диагнозы, множество госпитализаций или прием массы различных препаратов. Пациент может рассказать о том, что предыдущие терапевты его «прогоняли», а в местном отделении экстренной помощи он стал персоной нон грата, посещая его так часто, что медперсонал уже дал ему прозвище (что-то вроде «Эдди Передоз»).

Опытный врач также сможет довериться своей реакции контрпереноса на пациента. Пограничные личности обычно провоцируют других, в том числе и психотерапевта, на очень сильные эмоциональные реакции. Если уже на ранней стадии оценки пациента врач испытывает непреодолимое желание защитить или спасти его, взять за него ответственность или же злится, это может быть признаком того, что пациент страдает ПРЛ.

Выбор психотерапевта

С пограничными личностями могут одинаково хорошо работать психотерапевты, придерживающиеся различных стилей. И наоборот, врачи, обладающие специальными знаниями или интересом в области ПРЛ и обычно благополучно справляющиеся с пограничными пациентами, не гарантируют успех в каждом конкретном случае.

Пациент может выбирать из целого множества специалистов по психическому здоровью. Несмотря на то что у психиатров благодаря медицинскому образованию за плечами годы практической работы с различными психотерапевтическими техниками (и, как врачи, только они способны справиться с сопутствующими заболеваниями, прописать лекарства и оформить госпитализацию), другие опытные специалисты – психологи, социальные работники, консультанты, клинические санитары психиатрических отделений – могут также быть компетентны в сфере психотерапии пограничных пациентов.

В общем случае психотерапевт, хорошо работающий с ПРЛ, обладает определенными качествами, которые перспективный пациент обычно может распознать. У терапевта должен быть опыт лечения ПРЛ, а сам он должен оставаться терпимым и понимающим, чтобы помочь пациенту развить объектную константность (см. главу 2). Он должен быть гибким и открытым для инноваций, чтобы адаптироваться к деформациям, которым его может подвергнуть лечение пограничного пациента. Он должен быть не лишен чувства юмора или по крайней мере чувства пропорции, чтобы представлять пациенту подходящую для него модель и защищать себя от неослабевающего напряжения, которого требует такая терапия.

Как врач оценивает пациента в ходе первых встреч, так и пациент должен оценивать врача, чтобы определить, смогут ли они сработаться.

Во-первых, пациент должен подумать, не доставляет ли ему дискомфорта личность и стиль психотерапевта. Сможет ли он говорить с ним открыто и искренне? Не кажется ли он лишком угрожающим, нахальным, бесхарактерным, обольстительным?

Во-вторых, совпадают ли оценки и цели психотерапевта с ви́дением пациента? Лечение должно быть совместной работой, в которой обе стороны разделяют одинаковые взгляды и говорят на одном языке. Какого результата стоит ждать от лечения? Как узнать, что вы уже добились желаемого? Сколько примерно времени это займет?

Наконец, приемлемы ли для пациента рекомендуемые методы? Необходимо достичь согласия относительно предложенного типа психотерапии и частоты встреч. Встречаться один на один или вместе с другими? Или же лечение будет комбинацией подходов, которая может включать, скажем, еженедельный индивидуальный сеанс в сочетании с периодическими совместными встречами с участием супруга? Будет ли терапия больше направлена на исследование или на поддержку? Потребуются ли препараты и госпитализация? Если да, то какие и в какую больницу?