В этом смысле периодичность может быть характерной чертой любой формы мигрени, но все же она в большей степени присуща классической мигрени и кластерной головной боли. В случаях простой мигрени и эквивалентов мигрени эта врожденная периодичность проявляется реже, а клиническая картина приступа в большей степени зависит от внешних факторов или от эмоционального состояния больного.

Длительность промежутков между приступами

Длительность временных промежутков между следующими друг за другом приступами классической мигрени составляет обычно от двух до десяти недель, причем у каждого больного эти промежутки довольно постоянны. Лайвинг приводит следующие цифры:

«…[из 35 больных с периодической мигренью] у 9 приступы повторялись с двухнедельным интервалом, у 12 – один раз в месяц, у 7 больных интервалы составляли от 2 до 3 месяцев. У остальных 7 больных длительность светлых промежутков была либо очень большой, либо очень короткой».

Сравнимые данные приводит Клее (1968) на тщательно документированном материале обследования 150 больных; в 33 процентах случаев промежутки между приступами не превышали месяца, в 20 процентах приступы мигрени следовали друг за другом через 4–8 недель, у 16 процентов больных – через 8—12 недель, а у остальных 21 процента – через три месяца или больше. Мой опыт ведения больных с классической мигренью вполне согласуется с этими выводами. Надо, однако, подчеркнуть, что эти данные могут оказаться сомнительными или вовсе бессмысленными, если не исключить возможное влияние периодически повторяющихся внешних влияний или эмоциональных состояний, провоцирующих приступы мигрени. Ниже мы обсудим некоторые детерминанты такой «ложной периодичности».

Группировка приступов простой мигрени при исключении влияния внешних дополнительных факторов является, если можно так сказать, более плотной, чем группировка приступов мигрени классической. В тяжелых случаях число приступов может достигать двух-трех в неделю, что очень и очень нехарактерно для классической мигрени. Можно заодно отметить, что при очень высокой частоте приступов периодической простой мигрени они происходят, как правило, по ночам. Больные, у которых периодичность простой мигрени составляет один месяц (как в случае Дюбуа-Реймона, упомянутом в начале 1-й главы), часто могут считать себя счастливчиками. Часто, но отнюдь не всегда, так как имеет место тенденция к реципрокности между частотой и тяжестью приступов – чем ниже частота, тем тяжелее приступы. Один из больных Лайвинга описывает эту реципрокность весьма сжато не без некоторых моральных намеков:

«Я давно перестал желать длительных интервалов между приступами; я уже знаю, что есть определенная толика страданий, которые я должен перенести, и мне легче, если она делится на мелкие части, поэтому мне легче переносить частые, а не редкие приступы»[34].

То же утверждение мы встречаем в тщательном статистическом исследовании Клее. Так, общую тяжесть мигрени, точнее, ощущение этой тяжести, у многих больных можно рассматривать как произведение выраженности приступов на их частоту, а определенное «количество страдания», о котором говорил больной Лайвинга, как объем, который можно поделить на более мелкие доли.

Кластерную головную боль можно считать формой периодической мигрени, если считать весь кластер (который может состоять из сотни коротких приступов) одним чудовищным приступом мигрени. Промежутки между кластерами, как правило, намного превышают промежутки между приступами простой или классической мигрени: средний промежуток составляет год, а диапазон продолжительности – от трех месяцев до пяти лет. Иногда кластеры случаются с годичными интервалами – с точностью до одного дня.

Причудливые сочетания форм можно проиллюстрировать следующим уникальным примером из моей практики. Здесь простая мигрень ведет себя как кластерная головная боль.

История болезни № 52. Мужчина 55 лет, спокойный, уравновешенный человек в течение 19 лет страдает ежегодными приступами простой мигрени. Каждый год на период от 4 до 6 недель он становится полным инвалидом из-за практически ежедневных приступов значительной длительности (от 12 до 20 часов). Приступы проявляются двусторонней сосудистой головной болью, сильной тошнотой, неоднократной рвотой и множеством других вегетативных симптомов, то есть эти приступы никоим образом не напоминают приступы мигренозной невралгии. Приступы начинаются и заканчиваются внезапно, без предвестников, и пациент чувствует себя абсолютно здоровым в течение всего следующего года.

Наименьшей регулярностью отличаются некоторые случаи классической мигрени, а в особенности изолированные мигренозные ауры. Мне приходилось наблюдать некоторых больных со светлыми промежутками продолжительностью 6, 12 или 30 месяцев, внезапно сменявшимися «плохими периодами», в течение которых с очень малыми промежутками друг за другом следовали три-четыре приступа (такие приступы головной боли нередко встречаются у больных эпилепсией).

Невосприимчивость к приступам в период светлых промежутков

Характерным признаком мигрени является невосприимчивость больного к мигрени после окончания очередного приступа. Вот что пишет по этому поводу Дюбуа-Реймон[35]:

«…В течение некоторого промежутка времени после приступа я могу безнаказанно переносить такие воздействия, которые до этого неизбежно провоцировали приступ».

Невосприимчивость уменьшается постепенно, и в той же мере возрастает вероятность начала следующего приступа. Вслед за периодом абсолютной невосприимчивости наступает период относительной невосприимчивости, в течение которого чрезвычайно сильный стимул может спровоцировать начало преждевременного приступа. По мере снижения относительной невосприимчивости все более и более слабые стимулы могут вызывать начало приступа. Наконец, когда наступает время следующего приступа, а тем более если оно затягивается, он происходит взрывообразно, независимо от воздействия провоцирующего стимула.