А пока давайте обратимся к тому, из чего состоит идеальная доза болюсного инсулина.

Часть 1: пищевая доза

Как и в случае с базальным инсулином, правильно рассчитанная болюсная доза требует индивидуального подхода и тонкой настройки. Потребности каждого человека уникальны. Чтобы сопоставить инсулин с едой, лучше всего пользоваться соотношением инсулин/углеводы (или углеводным коэффициентом – УК). Другими словами, нам нужно определить, сколько граммов углеводов покрывает одна единица быстродействующего инсулина. Например, соотношение один к десяти (1:10) означает, что одна единица инсулина покрывает 10 граммов углеводов, а соотношение один к 20 (1:20) показывает, что одна единица инсулина покрывает 20 грамм. Если вы умеете считать (или держите под рукой калькулятор или электронное руководство по дозированию инсулина – подробнее в десятой главе), то высчитать болюс на еду не составит труда. Просто разделите углеводы на ваш углеводный коэффициент (соотношение). Если каждая единица инсулина покрывает 10 граммов углеводов, и вы употребляете 65 граммов, то вам потребуется 6,5 единицы инсулина (65 разделить на 10 = 6,5).

Соотношение инсулин/углеводы показывает, сколько граммов углеводов покрывает одна единица инсулина.

УК вначале может вызывать недопонимание. Соотношение 1:10 даст большую дозу инсулина, чем соотношение 1:15. На перекус, содержащий 30 граммов углеводов, потребуется 3 единицы, если вы используете соотношение 1:10, и только 2 единицы при соотношении 1:15. Когда второе число в соотношении увеличивается, количество инсулина уменьшается.

Прелесть УК заключается в том, что он дает свободу есть столько много (или настолько мало) углеводов, сколько вы пожелаете, и при этом позволяет контролировать уровень сахара в крови. Однако между приемами пищи и перекусами по-прежнему необходимо выдерживать интервалы минимум в несколько часов (оптимально три и более), чтобы болюсный инсулин успел вернуть уровень сахара в крови к норме прежде, чем вы снова приметесь за еду. Даже если считать углеводы – и вводить на них болюс – внимательно, то контролировать уровень глюкозы в крови, когда безостановочно тянешься за едой, практически невозможно. Частые произвольные перекусы вводят организм в неизменное состояние повышенного уровня сахара в крови после еды и ожидания работы болюса, который должен вернуть глюкозу в норму.

Так случилось, что в разное время суток требуется разное соотношение инсулин/углеводы. Все дело в изменении уровня гормонов и физической активности, которые влияют на чувствительность к инсулину. Многие обнаруживают, что им нужен наименьший углеводный коэффициент, а значит, самая большая болюсная доза – за завтраком, а самый высокий коэффициент – и самая маленькая болюсная доза – в середине дня. Например, мне требуется соотношение 1 ед/10 г за завтраком, 1 ед/16 г в обед и 1 ед/14 г на ужин.

Если вы уже принимаете инсулин короткого действия на еду, и ваш уровень сахара в крови большую часть времени приближен к норме, то вычислить соотношение инсулин/углеводы не составит труда. Просто сложите количество углеводов за обычный прием пищи и разделите на единицы быстродействующего инсулина.

Например, Сэм обычно съедает за завтраком 45 граммов углеводов и принимает 5 единиц инсулина быстрого действия. Показатели сахара в крови перед завтраком и перед обедом одинаковы, поэтому получается, что каждая единица инсулина покрывает 9 граммов углеводов (45 разделить на 5).

Если вы никогда не пользовались УК (соотношение инсулин/углеводы) для расчета пищевого инсулина, то не стоит волноваться: существует несколько способов определить стартовый коэффициент. Какой бы метод вам ни приглянулся, все равно следует начинать с консервативной дозы. Уж лучше уровень сахара в крови будет слегка повышен, чем понижен, потому что частые эпизоды гипогликемии представляют опасность и мешают точно рассчитать дозы препарата.

Формула 1: правило 500

Правило 500 основывается на предположении, что в среднем человек потребляет (с основными приемами пищи и перекусами) и производит (в печени) примерно 500 граммов углеводов в сутки. Мы делим 500 на среднее количество единиц инсулина, которое вы принимаете за сутки (базальный плюс болюсный, еще одно название – СДИ (суточная доза инсулина), и получаем приблизительное значение вашего углеводного коэффициента (УК): 500/СДИ.

Например, если за день вы обычно принимаете 25 единиц инсулина, то одна единица покрывает приблизительно 20 граммов углеводов (500/25 = 20). Если вы принимаете 60 единиц в день, то соотношение инсулин/углеводы будет 1:8 (500/60 = 8).

Таблица 7–1. Оценка соотношения инсулин/углеводы по общей суточной дозе инсулина

Преимущество этого подхода заключается в его простоте: нужно всего лишь разделить одно круглое число (или посмотреть в простую таблицу). Но очевидное слабое место этого подхода – нужно принять как данность, что все люди одинаково чувствительны к инсулину и съедают одинаковое количество пищи. Человек, который привык кушать очень мало, должен получать меньшую СДИ и крайне мало инсулина за едой. Но те, кто ест очень плотно (и получает куда большую СДИ), должны рассчитывать на слишком высокие дозы пищевого инсулина. Кроме того, этот подход предполагает, что количество инсулина, которое вы принимаете на данный момент, вам подходит. Если уровень глюкозы в крови часто оказывается выше или ниже целевого диапазона, то углеводный коэффициент, полученный в рамках этого метода, скорее всего, будет неправильным.

Формула 2: расчет по весу тела

Этот подход основывается на том факте, что чувствительность к инсулину снижается по мере увеличения массы тела. Одна единица инсулина покрывает меньше пищи у полного человека, чем у худенького. Чтобы вычислить соотношение инсулин/углеводы, нужно разделить 1 800 на свой вес в фунтах или 850 на свой вес в килограммах: 1800/вес (фунты) или 850/вес (кг).

Таблица 7–2. Определение соотношения инсулин/углеводы по весу

Потенциальная проблема этого подхода заключается в том, что он не учитывает композицию тела. Человек может весить 113 кг и иметь при этом развитую мускулатуру, значит, у него выше чувствительность к инсулину, чем у человека с таким же весом, но с большим количеством жира. Есть и еще одна проблема – эта система не учитывает стадии роста и производства гормонов. Растущий, наводненный гормонами организм подростка требует больше пищевого инсулина, чем организм взрослого при том же весе тела. Точно также беременной женщине требуется больше инсулина, чем небеременной с тем же весом. (Паттерны инсулина во время беременности мы обсудим в восьмой главе).

Настройка и проверка соотношения инсулин/углеводы

Разумнее сперва установить походящий режим подачи базального инсулина, а затем предпринимать попытки разобраться с соотношением инсулин/углеводы. Любые изменения в базальном инсулине после тонкой настройки болюсной дозы потребуют дополнительного