Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Можно было бы предложить более равноценное перемирие в качестве решения проблемы. Если бы руководство больницы лучше распределяло власть и полномочия, мог бы получиться более здравый баланс власти и тогда медсестрам и врачам пришлось бы уважать друг друга.
Хорошее начало. К сожалению, этого мало. Для создания успешных организаций недостаточно сбалансировать власть. Чтобы компания функционировала, ее руководители должны насаждать привычки, которые принесут реальный и уравновешенный мир и, как это ни парадоксально, дадут четко понять, кто имеет власть.
III
В тот ноябрьский вечер 1987 года Филипп Брикель, 43-летний рабочий лондонского метро, собирал билеты в изобилующем закоулками главном зале станции «Кингс-Кросс», когда к нему подошел житель пригорода и сообщил, что у подножия ближайшего эскалатора видел горящую тряпку.
«Кингс-Кросс» — одна из крупнейших и самых загруженных станций лондонской подземки: лабиринт глубоких эскалаторов, переходов и тоннелей, некоторые почти вековой давности. Особенно отличались возрастом и размером эскалаторы. Некоторые из них опускались под землю аж на пять этажей и имели деревянные боковины и резиновые перила — из тех же материалов, из которых их построили десятилетия тому назад. Каждый день через «Кингс-Кросс» проходит более четверти миллиона пассажиров на шести разных линиях. В вечерние часы пик зал билетных касс похож на людское море, спешащее под потолком, столько раз перекрашенным, что никто уже не помнит его первоначальный оттенок.
По словам пассажира, горящая тряпка лежала внизу у одного из самых длинных эскалаторов станции, обслуживающего линию «Пикадилли». Брикель немедленно оставил свой пост, спустился по эскалатору на платформу, нашел тлеющий кусок тряпки и свернутым в трубку журналом потушил огонь. После чего вернулся на свое рабочее место.
Брикель не вдавался в подробности. Не попытался выяснить, почему загорелась ткань, не отлетел ли этот кусок от более крупного пожара где-то в другой части станции. Он не сообщил о случившемся никому из работников метро и не позвонил в пожарное отделение. Пожарной безопасностью заведовало отдельное подразделение, и Брикель, следовавший строгому разделению обязанностей, которое руководило всеми службами метро должен был знать, что не стоило наступать пожарным на пятки. Кроме того, даже если бы он выяснил что-то об огне, то не знал бы, что делать с полученной информацией. Жестко прописанная цепочка команд метрополитена запрещала ему связываться с другими отделениями без прямого указания начальства. А привычные правила метро — передаваемые от одного работника другому — говорили ему, что никогда, ни при каких обстоятельствах нельзя ничего внутри станции вслух называть «пожаром», иначе пассажиры впадут в панику. Так было принято.
Метро управлялось по некоему своду теоретических правил, которого никто никогда не видел и которого на самом деле вовсе не существовало, за исключением неписаных правил, определявших жизнь каждого сотрудника. Десятилетиями подземкой правили «четыре короля» — руководители отделений машиностроения, сигнализации, электротехники и механики, — а в каждом из их подразделений были свои начальники и заместители, ревностно охранявшие свою власть. Поезда двигались в соответствии с расписанием, ибо все 19 тысяч работников метро скооперировались в хрупкую систему, которая пропускала пассажиров и поезда через дюжины, а иногда и сотни рук в течение дня. Однако это сотрудничество зависело от политического равновесия между четырьмя отделениями и всеми их заместителями, опиравшегося на тысячи привычек, которых придерживались работники метро. Эти привычки легли в основу перемирия между «четырьмя королями» и их наместниками. А из этого перемирия родились правила, которые говорили Брикелю: искать пожары — не твоя работа. Не переходи границы своей ответственности.
«Даже на высшем уровне один директор вряд ли посягнул бы на территорию другого, — писал позже следователь. — Так, директор строительства не озаботился обучением персонала эвакуации и мерам безопасности в случае пожара, ибо считал, что этими вопросами занимается дирекция».
Поэтому Брикель никому не рассказал о горящей тряпке. При других обстоятельствах это могло не иметь никакого значения. Однако в данном случае обрывок ткани оказался случайным предупреждением — огарком, отвалившимся от большого, скрытого пламени, — которое показало, насколько опасным может стать даже сбалансированное перемирие, если оно плохо продумано[45].
Через 15 минут после возвращения Брикеля на рабочее место другой пассажир, поднимаясь по эскалатору «Пикадилли», заметил струйку дыма и сообщил об этом работнику метро. Чтобы разобраться, в чем дело, вызвали Кристофера Хейса, инспектора по безопасности на станции «Кингс-Кросс». Третий пассажир, увидев дым и отблески огня под ступенями эскалатора, нажал кнопку экстренной остановки и начал кричать пассажирам, чтобы они уходили с эскалатора. Полицейский заметил небольшую дымовую завесу в длинном тоннеле эскалатора и языки пламени, которые прорывались сквозь ступени на середине спуска.
Но даже инспектор по безопасности Хейс не позвонил в пожарную часть Лондона. Сам он дыма не видел, а одно из неписаных правил метрополитена гласит: связываться с пожарными только в случае крайней необходимости. Однако заметивший легкую дымку полицейский решил, что должен связаться с главным управлением. Его рация не принимала сигналы под землей, поэтому он поднялся по длинной лестнице наверх и позвонил своему начальнику, который чуть позже передал информацию в пожарное отделение. В 19 часов 36 минут — через 22 минуты после того, как Брикель получил предупреждение в виде тлеющей тряпки, — в пожарную часть поступил звонок: «Небольшой пожар на „Кингс-Кросс“». Мимо полицейского, говорящего на улице по рации, протискивались жители пригородов. Они спешили на станцию, вниз, в тоннели, мечтая успеть домой к ужину.
Через несколько минут многих из них уже не было в живых.
• • •
В 19:36 рабочий подземки перегородил вход на эскалатор «Пикадилли», в то время как другой начал отправлять людей на другую лестницу. Каждые несколько минут прибывали новые поезда. Платформы, на которые выходили пассажиры из вагонов метро, были переполнены. Внизу перед лестницей на выход образовалась пробка.
Инспектор по безопасности Хейс пошел в переход, который вел в машинное отделение эскалатора «Пикадилли». В темноте светилась панель управления спринклерной (пульверизаторной) системы, спроектированной специально для борьбы с пожарами на эскалаторах. Ее установили несколько лет назад после пожара на другой станции и последующих страшных сообщений о рисках в случае внезапного возгорания. В более чем 20 исследованиях и замечаниях говорилось, что метро не готово к пожарам, а сотрудников необходимо научить пользоваться спринклерами и огнетушителями, размещенными на каждой платформе. Двумя годами ранее заместитель начальника лондонской пожарной команды написал директору железнодорожных путей сообщения жалобу на привычки работников метро, связанные с обеспечением безопасности.