Веха № 2

Да это же пациент! Возникновение клинической медицины

Гиппократов сборник, «Эпидемии 3», 420–350 гг. до н. э.

Термин «клиническая медицина» заключает в себе все то, что, по нашим нынешним представлениям, должен делать хороший врач. Это и подробное изучение истории пациента, и внимательный осмотр с записью симптомов, и постановка диагноза, и лечение, и добросовестная оценка реакции пациента. До Гиппократа врачеватели не слишком заботились обо всех этих мелочах. Древнегреческие врачи, вместо того чтобы сосредоточиться на болях и горестях конкретного пациента, относились ко всем одинаково. Они подвергали пациентов ритуальным, заранее определенным и в высшей степени обезличенным видам лечения. Попытки Гиппократа изменить этот подход положили начало клинической медицине.

Как же человек может изобрести «клиническую» медицину? Некоторые утверждают, что Гиппократу помогло близкое знакомство с любопытной давней традицией Асклепиона на Косе. Долгие годы пациенты, оправляющиеся от болезней, оставляли в храме письменный отчет о помощи, которую получили. Впоследствии эти записи могли оказаться полезными будущим пациентам. Согласно этой версии, Гиппократ взял на себя труд переписать эти заметки и, вооруженный знаниями, положил начало практике клинической медицины.

Более вероятно, впрочем, что выдающиеся клинические навыки были приобретены Гиппократом и его последователями за многие годы упорного труда и в результате знакомства с множеством пациентов. Живой пример можно найти в книге «Эпидемии 3». Записки касаются юноши из Мелибеи, который, судя по всему, отнюдь не был образцом греческой добродетели. Согласно заметкам Гиппократа, молодой человек «долгое время страдал от лихорадки, возникшей вследствие пьянства и плотской невоздержанности… Его симптомы были: дрожь, тошнота, бессонница и отсутствие жажды». Приведенное ниже описание медленного угасания юноши заставит содрогнуться чувствительных людей. Однако оно демонстрирует свойственное Гиппократу искусство клинического наблюдения, которое может послужить примером и сегодняшним студентам-медикам.

Первый день: Он изверг из себя большое количество твердого стула и много жидкости. В следующие дни вышло много водянистых зеленоватых экскрементов. Его моча скудна и дурного цвета. Его дыхание замедленное и глубокое. В верхней части живота мягкое уплотнение, расширяющееся по бокам в обе стороны. Сердцебиение непрерывное… Десятый день: Он был в забытьи, но вел себя хорошо, молчал. Кожа сухая и натянутая; стул обильный и жидкий либо желчный и маслянистый. Четырнадцатый день: Все симптомы обострились. Бредит, много бессвязной речи. Двадцатый день: Выжил из ума, мечется. Не испускает мочу; в нем мало жидкости. Двадцать четвертый день: Умер.

Клиническое наблюдение за пациентом и его индивидуальными симптомами помогло Гиппократу поднять медицину из сумрачного царства демонов и ритуалов к яркому свету разума и логики. И это полностью соответствовало новой философии, основы которой он же и заложил: если болезнь вызвана естественными причинами, почему бы не понаблюдать более пристально за ее симптомами и не выяснить, что это могут быть за причины? Более того, внимательное наблюдение за пациентом привело к развитию еще одного аспекта врачебной практики, который мы сейчас считаем неотъемлемым в хорошей медицине, — отношений врача и пациента.

Веха № 3

Этический кодекс, проверенный временем

Гиппократов сборник, «Клятва», 420–350 гг. до н. э.

Среди знаменитых сочинений античности клятва имени Гиппократа, по некоторым оценкам, уступает в авторитетности только Библии. Принятая как руководство к действию врачами прошлого, она и сегодня остается мерилом действий врача и часто цитируется в научных журналах и популярных СМИ как незыблемый кодекс врачебной этики.

Клятва представляет собой текст длиной в одну страницу и начинается словами: «Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием… всеми богами и богинями, призывая их в свидетели». Так произносящий клятву привлекает к себе внимание высших сил и просит их оказать поддержку в его начинании. В следующих абзацах врач обязуется придерживаться разнообразных этических и поведенческих норм.

Уважать своего учителя «наравне с моими родителями» и охотно «наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным клятвой медицинскою».

«Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».

«В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

Сохранять в тайне «что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской».

Некоторые биографы утверждают, что Гиппократ требовал произнести клятву еще до того, как соглашался принять человека в ученики, однако происхождение «Клятвы» в ее современном виде не вполне ясно. Не исключено, что с годами ее неоднократно переписывали, приспосабливая к нуждам разных культур. В любом случае это далеко не единственное высказывание Гиппократа об этике и надлежащем поведении врача. Например, в книге «Эпидемии» он выводит известный принцип, который и в наши дни не прочь бы напомнить своим врачам пациенты, въезжающие на каталке в операционную:

Что касается болезней, придерживайся двух правил: помогай или, по крайней мере, не вреди.

Веха № 4

Играй свою роль: профессионализм в медицинской практике

Гиппократов сборник, «О враче», 420–350 гг. до н. э.

Нам, людям XXI века, трудно представить, как врачеватели V века до н. э. делали свою повседневную работу. Но, вспомнив жрецов с заклинаниями, бродячих целителей и продавцов сомнительных мазей, мы можем предположить, что тогдашнее состояние медицины было довольно жалким по современным стандартам. Это положение Гиппократ также смог изменить с помощью своих произведений. Он возвысил работу врачевателя от простого ремесла до профессии со строгими правилами и оставил множество советов из самых разных областей медицины.

Например, в одной из своих книг Гиппократ признает, что далеко не каждый может выучиться на врача, и предостерегает читателей.

Вознамерившемуся приобрести глубокие познания в медицине дóлжно иметь в своем распоряжении следующее: природное дарование, наставления учителя, пригодное для учебы место, прилежание и много времени. Обучение следует начинать с детства. Но прежде всего требуется одаренность, ибо, если природа этому противоречит, все учение окажется тщетным.