Нарциссическую патологию Х. Кохут рассматривает как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушения развития процессов идеализации. При проведении психотерапии, считает он, психоаналитик не должен мешать развитию нарциссической идеализации или разрушать ее интерпретацией. Это позволит постепенно развиться и зеркальному трансферу. Психоаналитик становится Я-объектом, обеспечивая процесс трансмутирующей интернализации. Психоаналитику следует быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах пациентов и на фрустрациях, а не на конфликтах, вызывающих нарциссическую фрустрацию.

Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как аналитик не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом.

Сторонники психотерапевтической линии Кохута обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при исполь зовании стандартной техники анализа отражает недостаток психотерапевтической поддержки. Нарциссической гнев является защитой, позво ляющей регулировать самоуважение. Конфронтация (обнаружение и указание) аналитика враждебности и зависти пациента только усиливает его первичное чувство «плохости». В этом случае проработка нарциссического гнева в переносе не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «во всем плохость» пациента. В связи с этим Кохут приходит к выводу, что нарциссические пациенты способны принять только позитивную обратную связь, которая воспринимается ими как ответ на собственные усилия «быть хорошими».

Концепция самоуважения Х. Кохута и разработанные им принципы поддерживающей и восстанавливающей Я-терапии отчетливо демонстрируют современную тенденцию к интеграции идей психоаналитического и гуманистического направлений в психологии.

Интегрированный подход Отто Кернберга

Отто Ф. Кернберг (р. 1928) – один из наиболее авторитетных действующих психоаналитиков. Детство и юность Отто провел в Латинской Америке, затем переехал в США, где посвятил себя психиатрии. О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где ощущалось значительное влияние идей Мелани Кляйн. Он направил свои усилия на интеграцию существующих психоаналитических подходов. Ему всегда удавалось гармонично сочетать работу врача, психоаналитическую практику, преподавание, активную научную и общественную деятельность.

За многие годы Кернберг ассимилировал ряд идей и гипотез о психическом развитии, предложенных Кляйн, Малер и другими исследователями, соединив их в то, что он назвал эго-психологией, а по существу – в интегрированную теорию объектных отношений с широкими возможностями ее применения к лечению психических расстройств . Он также много сделал для внедрения теории объектных отношений британских психоаналитиков в основанные на эго-психологии теорию и практику американского психоанализа.

На основе классических и более поздних теорий Кернберг разработал современную психоаналитическую модель личности в норме и патологии . По мнению Кернберга, центральная роль в развитии и структуре личности принадлежит аффектам: « Аффекты связывают ряды недифференцированных Я – и объект репрезентаций таким образом, что постепенно создается сложный мир интернализированных объектных отношений, окрашенных удовольствием или неудовольствием » [39. С. 33].

Исследуя аффекты, Кернберг уделяет особое внимание психическим дериватам двух основных влечений – агрессивного и либидонозного. Он тщательно прослеживает различные проявления агрессии, деструктивности, ненависти и одновременно любви и сексуальности в норме и патологии. Кернберг пишет: « Любовь и ненависть становятся стабильными интрапсихическими структурами, представляя собой две динамически детерминированные, внутренне согласованные, стабильные рамки организации психического опыта и поведенческого контроля в своей генетической преемственности на всех стадиях развития человека » [39. С. 34].

В работе «Агрессия при расстройствах личности» Кернберг не только пересматривает психоаналитическую теорию аффектов, но и предлагает собственную классификацию и характеристику ряда психических расстройств с точки зрения их связи с агрессией. Подробными клиническими примерами Кернберг иллюстрирует основные принципы и методы работы с пациентами, имеющими нарушениями личности; отдельно останавливается на проблеме перверсий и их связи с различными уровнями организации личности [39].

В настоящее время Отто Кернберг известен как крупнейший специалист в области тяжелых расстройств личности , длительное время считавшихся недоступными психоаналитическому лечению. Важным достижением Кернберга явилось формулирование структурных особенностей пациентов с тяжелыми расстройствами личности. Вследствие своей практической работы с нарциссическими расстройствами Кернберг посвятил специальное исследование вопросам патологического нарциссизма . Теоретически О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе пациентов с пограничной личностной организацией, но практически он выделяет их в отдельную категорию, подчеркивая, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге.

Исследуя патологический нарциссизм, Кернберг отграничивает его от других феноменов, выделяя три основные формы нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и собственно патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм, по его мнению, бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического грандиозного Я.

То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, – это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку. Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения, обесценивают и презирают остальных. В силу специфических особенностей нарциссические личности отрицают нормальную зависимость от внешних объектов. «Зависеть» означает для них завидовать, ненавидеть и иметь риск эксплуатации [39].

При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интернализуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести. При этом Кернберг постулирует, что нарциссическая личность обычно имеет интегрированный Я-образ (в отличие от пограничной личности), но этот Я-образ является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность демонстрирует недостаточную интеграцию образа значимых других [42].