Детей надо баловать – тогда из них вырастают настоящие разбойники.

(Евгений Шварц)

Психогенный энурез во многих случаях развивается при неблагоприятных бытовых условиях, при воспитании ребенка вне семьи. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии младенца.

Порекомендуйте на ужин сухую бессолевую диету, на ночь – соленый продукт (для задержки воды в организме). Полезен тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Проведите также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Введите жетонную систему: чтобы получить вознаграждение, ребенку нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо от того, мочился ли он в промежутках. Страх неудачи можно ослабить с помощью гипносуггестии[4]с элементами программирования.

Развитие энуреза у ребенка из дисфункциональной семьи после периода установления контроля за мочеиспусканием является показанием к проведению семейной терапии. Родителям следует доверить контроль мочеиспускания самому ребенку, отстранившись от этой проблемы. Необходимо прекратить напоминания, побудки по ночам, расспросы и тем более – насмешки и ворчание по поводу энуреза. Ребенка, которого на прием сопровождала мать, пригласите прийти без нее. Для повышения самоконтроля поручите ребенку самому заменять мокрую постель (это не должно выглядеть наказанием). Если ребенок уже может самостоятельно помыться и постирать белье, пусть сам делает и это. Желательно, чтобы ребенок старшего возраста принимал решения о проведении свободного времени, ночевке вне дома.

Ребенку, находящемуся в открытой оппозиции к родителям, дайте парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Применение этого приема требует установления дружелюбных отношений с пациентом, позволяющим использовать его чувство юмора и уверенность, что вы хотите помочь ему. Можно предложить ребенку пари: вы будете давать ему конфету или жвачку за каждый раз, когда тот сможет помочиться в постель. При этом мотивация поведения изменяется с вызова родителям на шутливое противодействие психотерапевту, а подсознательный контроль за сфинктером мочевого пузыря заменяется на сознательный. Указанный прием может быть эффективным лишь на фоне успешной семейной терапии.

Тики – непроизвольные, внезапно возникающие стереотипные и ограниченные мышечные движения. Поражаются преимущественно мимические мышцы. От тиков следует отличать стереотипные действия, связанные с фиксацией на определенном объекте, которые наблюдаются у аутичных детей. Такие дети не страдают от необходимости выполнять подобные действия и испытывают страх, когда кто-то мешает их ритуалу.

Важной является реакция родителей на развившееся у ребенка нарушение. При незначительной выраженности расстройства его лучше игнорировать, поскольку усиление внимания к тикам может усилить их. Если тики выражены и сопровождаются эмоциональными расстройствами, проведите поведенческую терапию, включающую три компонента.

1-й компонент – тренировка несовместимой с тиком реакции с помощью зеркала, например, напряжение затылочных мышц больного с подергиванием головы, прижимание рук к бедрам или спинке стула с подергиванием плеч вперед.

2-й компонент – тренировка улучшения восприятия собственного тика с целью научиться замечать его еще до его внешнего проявления. При этом пациент повторно описывает свой тик, глядя в зеркало, выполняет его произвольно и пытается заранее заметить его наступление.

3-й компонент – соединение упражняемых несовместимых реакций с тиком или его предчувствием. Кроме того, предложите пациенту описывать ситуации, при которых тики бывают особенно часто, обсудите с ним тяжесть тиков, проводите упражнения на релаксацию, указывайте на незамеченные тики, привлеките к терапии членов семьи.

Заикание манифестирует обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный круг. Расстройство подкрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.

Установите с ребенком доверительные отношения, уменьшающие его напряжение и облегчающие готовность к занятиям со специалистами. Совместно с логопедом выработайте цикл речи, включающий: спокойствие, хладнокровие, уверенность – ритмичное дыхание – плавную интонацию – непрерывное течение речи – вживание в речевой процесс. Обучите ребенка речи только на выдохе, при полном звуке голоса, мягком произношении согласных и замедленном темпе речи. Применяйте модификацию речевого стиля: произношение слов нараспев, шепотом, ритмичная речь, остановка речи при появлении симптомов.

Добейтесь того, чтобы ребенок осознал циклический механизм заикания: мысленное представление неудачи – состояние возбуждения – задержка дыхания – торможение голоса – торможение речи. Установите связь логофобии с подтруниваниями и переживаниями, понижающими самооценку. Доведите до сознания ребенка понимание смысла заикания как средства власти. Дайте ребенку парадоксальное предписание «обзаикать» собеседника: терапевта, друга, родителя, прохожего. Проводите функциональные тренировки с постепенным повышением уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц.

Используйте ролевые игры в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пусть пациенты выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незнакомыми людьми. Выработайте «запас прочности» с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные высказывание в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций.

При проведении гипнотерапии эффективны следующие формулы внушений.

«В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Дыхание спокойное, ровное. При любом разговоре дышится спокойно и легко. Выдох долгий, непрерывный. Слова льются на выдохе сразу, без задержек. Сливаются в одно большое слитное слово. Гласные тянутся достаточно долго, создавая как бы смазку для согласных. Вовремя начинается новый вдох – спокойный, беззвучный. На вдохе молчишь, успокаиваешься. Говоришь только на выдохе – плавно, слитно, неторопливо. Волнения перестают мешать дыханию и речи. При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связкам. Это происходит само собой, совсем легко.