К основным терапевтическим факторам, обеспечивающим успех терапии, относятся: терапевтические отношения и ограничения, свободные ассоциации и анализ сновидений, интерпретации аналитика и инсайты пациента, анализ переноса и сопротивления, нейтральность терапевта и повышение чувства реальности пациента. Достижение анализируемым все более высокого уровня зрелости Эго посредством формирования невроза переноса и его проработки в аналитической ситуации может рассматриваться как суть анализа.

Перенос, сопротивление и контрперенос

Понятия «перенос», «сопротивление» и «контрперенос» составляют главную теоретико-методическую базу для проведения психоаналитической терапии и требуют дополнительного обсуждения.

Как отмечалось выше, под переносом (трансфером ) в психоанализе понимают « перемещение чувств, мыслей и поведения, первоначально относившихся к значимым людям из детства, на человека, включенного в текущие межличностные отношения » [84. С. 138]. Другими словами, это воспроизведение в аналитической ситуации значимых (положительных, негативных или травматичных) отношений из прошлого опыта, и прежде всего с родительскими фигурами. Данный феномен носит преимущественно бессознательный характер и определяет сущность аналитической ситуации. Явными признаками переноса считают неадекватность чувств пациента по отношению к действиям аналитика и аналитической ситуации, чрезмерную интенсивность переживаний пациента, явное сходство актуальных психических проявлений с чувствами, мыслями и действиями в прошлом.

По преобладающим в переносе переживаниям различают позитивный перенос с доминированием положительных чувств пациента, эротизированный – наполненный явными сексуальными фантазиями и переживанями, негативный – с преобладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов. На практике часто имеют место различные варианты и сочетания перечисленных форм: сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята [56].

Р. Гринсон, так же как А. Фрейд, предлагает соотносить паттерны переноса со стадиями психосексуального развития: « Это означает, что мы можем распределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, отношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными компонентами » [23. С. 198].

Например, оральный перенос будет проявлять себя преувеличенным вниманием к каждому слову и взгляду аналитика, стремлением как можно больше «впитать», ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, ревностью к другим пациентам (а также родственникам и другим занятиям терапевта). При этом у пациента ярко проявляются чувства любви и ненависти, доверия и недоверия, а также такие оральные защиты, как интроекция, расщепление, проективная идентификация, отыгрывание вовне привычных паттернов поведения.

Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я. В этой связи особые трудности в анализе доставляет перенос по типу «карающего Супер-Эго», при котором пациент проецирует на аналитика враждебность и страх, которые он переживал по отношению к родительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я. Эти переживания оживают в переносе благодаря недостаточно сформированным границам Я – Другой, вследствие действия примитивных механизмов расщепления и проективной идентификации [23].

Во всех перечисленных случаях успех терапии зависит от способности терапевта не вовлекаться в переносные отношения, удерживаясь от того, чтобы отвечать на проекции пациента. Аналитик должен стремиться сохранять доброжелательные рабочие отношения. Способность сохраняться, несмотря на производимые пациентом разрушения, составляет основу техники контейниирования (В. Бион), применение которой позволяет возвратить пациенту все то, что он «изверг» из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги [180].

Таким образом, реакции переноса представляют собой оживление бессознательных конфликтов прошлого в ситуации анализа. Повторение инфантильных импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявлению актуального содержания невроза и других психопатологических черт. Это обстоятельство позволяет считать перенос центральным аналитическим процессом и специфической особенностью психоанализа. Терапевтический эффект достигается по мере выявления переноса, постепенного осознания пациентом собственных переносных реакций, их проработки в ходе терапии вплоть до достижения частичного или полного освобождения от его власти.

Другим ключевым понятием и одновременно аналитическим процессом выступает сопротивление , или все то, что препятствует аналитической работе. В «Лекциях по введению в психоанализ» З. Фрейд писал: « Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения » [120. С. 182].

Обзор литературы по психоанализу, опубликованной со времени Фрейда, показывает, что понятие сопротивления в психоанализе в значительной степени осталось неизменным. Однако формы, которые может принять сопротивление, чрезвычайно многообразны [56].

Вопрос о происхождении сопротивления не был до конца ясен Фрейду. Он считал, что основным источником сопротивления является стремление Эго (Я) избежать тревоги. Помимо сопротивления Эго препятствие терапии также исходит из некоего глубинного сопротивления Ид, о сущности которого Фрейд высказывал различные гипотезы, подчеркивая, однако, его несводимость к психозащитам.

В работе «Торможение, симптом и страх» (1926 год) Фрейд назвал пять форм сопротивления. Три из них связаны с Я: сопротивление-вытеснение, сопротивление переносу и феномен вторичной выгоды от болезни. Две другие формы: сопротивление-Ид и сопротивление сверх-Я [138].

1. Сопротивление-вытеснение связано с потребностью индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления.

2. Сопротивление-перенос (трансферентное сопротивление) отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция пациента на личность аналитика.

Сначала Фрейд описал перенос как сопротивление и главную помеху терапии. Впоследствии понимание переноса изменилось от представления о нем как о препятствии работе к положению о том, что он является самым мощным терапевтическим инструментом до тех пор, пока не превращается в негативный или излишне позитивный либо эротизированный перенос. Эти две формы переноса, как говорил Фрейд, становятся сопротивлением, когда препятствуют процессу воспоминания.