Когда я рассмотрел историю жизни пациентки и провел ряд психологических тестов, стало очевидно, почему ей поставили диагноз пограничного расстройства. В то же время отметил для себя и другие аспекты ее прошлого и увидел многочисленные основания для диагноза СДВ. Бонни и ее психотерапевт согласились попробовать соответствующие лекарства.

Результаты оказались потрясающими. То, что Бонни воспринимала как депрессию, оказалось состоянием бесцельной отвлеченности. Когда препарат помог ей сосредоточиться, она поступательно пошла к цели и теперь успешно учится в аспирантуре по английскому языку. Ее работа с психотерапевтом внезапно стала результативнее, и теперь женщина не сбивается с курса. Она смогла проработать многие детские проблемы, вместо того чтобы избегать их или пытаться забыть. Диагноз СДВ благодаря лекарствам не только повлек за собой улучшение концентрации, но и снял часть вины и самобичевания по поводу пограничного расстройства, которые преследовали Бонни.

Сама того не подозревая, в прошлом она лечила СДВ, находя оси для самоорганизации. Сначала это была ось борьбы с матерью. Это нанесло большой вред психике, но послужило конструктивной цели — упорядочить мысли и чувства. Затем появилась ось обучения литературе в колледже, а после этого — ось ухода за ребенком. Но когда сын пошел в школу, отношения с ним перестали наполнять ее день. Организующая ось исчезла, отвлекаемость взяла верх, и Бонни начала спасаться алкоголем.

Мы не знаем, насколько распространен СДВ с чертами пограничной личности. Не удивлюсь, если такие случаи станут отмечать чаще по мере того, как диагноз СДВ будет привлекать более широкое внимание. Характерная для пограничного расстройства картина — сочетание внезапного гнева, погони за сильными стимулами, импульсивности, суицидальных мыслей и попыток, самобичевания, недостаточных достижений и неорганизованности — вполне может оказаться скрытой формой СДВ.

И у детей, и у взрослых, особенно мужского пола, определенные виды агрессивного и вызывающего поведения могут маскировать синдром дефицита внимания или сопутствовать ему.

«Кондуктивное расстройство» и «оппозиционно-вызывающее расстройство» — два разных диагноза, характеризующие определенные модели агрессивного детского поведения. Хотя эти термины могут вызывать в воображении мрачные образы детей, проходящих принудительное психиатрическое лечение, и старомодное противопоставление хорошего и нарушенного поведения, таким больным очень сложно мирно сосуществовать с другими в любой обстановке. Они часто дерутся, не уважают правила, противятся ограничениям, мешают другим работать и играть. Они могут даже нарушать закон. Хотя в обоих расстройствах присутствует генетический элемент, о котором мы только начинаем узнавать, среда очень сильно влияет. Часто такие дети растут в крайне неблагополучных семьях, где родителей подолгу нет дома и воспитанием они не занимаются, где могут употреблять наркотики, где в норме физическое и сексуальное насилие, где царят крайнее пренебрежение, недостаточное питание, плохие жилищные условия, недостает образования и вообще поддержки. «Плохое» поведение ребенка — часто критический предупредительный сигнал, говорящий о потребности вмешательства и помощи.

Беспокойное, гиперреактивное поведение ребенка с синдромом дефицита внимания может напоминать поведение ребенка с кондуктивным или оппозиционным расстройством. Чтобы их отличить, надо внимательно присмотреться к ситуации. Вообще, оба заболевания могут сосуществовать, однако чаще детям с СДВ ставят неправильный диагноз кондуктивного расстройства, и наоборот. У детей, больных только СДВ, не просматривается гнева и умысла, наблюдаемых при кондуктивном и оппозиционном расстройствах. Если ребенок с СДВ споткнется и упадет, он может рассердиться. Если упадет ребенок с оппозиционным расстройством, он немедленно попытается кого-то в этом обвинить и будет планировать тайную месть. Разрушительные всплески у ребенка с СДВ обычно импульсивны и спонтанны, в то время как у детей с кондуктивным расстройством они, как правило, запланированы в ответ на кажущееся оскорбление или травму. С другой стороны, дети, страдающие только кондуктивным расстройством, не проявляют признаков отвлекаемости и беспокойства, свойственных детям с СДВ. Бывает непросто поставить им точный диагноз, поскольку все — родители, учителя, школьное руководство — настолько разозлены «плохим» поведением, что даже не пытаются разобраться в причинах, стремясь просто его подавить.

Типичный пример: ребенок, который в школе «ходит на ушах». Я не уверен, что уместно использовать это выражение, потому что он обычно не ходит на ушах, а ездит на окружающих, но я много раз слышал это словосочетание, и обычно под ним подразумевали мальчика 6–12 лет, который, где бы ни появился, заставляет всех качать головами и ворчать. Он может опрокинуть стол на дне рождения, выплеснуть банку краски на уроке рисования, сбить с ног маленькую девочку на перемене, толкнуть учителя, когда тот наклонится за куском мела. Бывает еще хуже: нецензурная брань в ответ на просьбу что-то сделать, истерики на уроке, разбитые окна и поломанные стулья. Если ребенка просят пойти в спортивный зал, он падает на пол, стучит кулаками и орет. Однажды в очереди такой больной карандашом проткнул ладонь товарищу.

Занимаясь подобными случаями, важно разобраться в причинах агрессии, а не просто наказывать за плохое поведение. Среди многих возможных причин — кондуктивное или оппозиционное расстройство, синдром дефицита внимания или их сочетание.

Есть аналогичная группа взрослых, обычно мужчин, которые ведут себя так, что многие считают их лечение бессмысленной, либеральной роскошью. Некоторые из них попадают в тюрьмы или психиатрические лечебницы с диагнозом антисоциального расстройства личности. Как и c обладателями пограничных расстройств и нарушения контроля импульсов, многие пациенты с диагностированным антисоциальным расстройством на самом деле страдают СДВ.

Больных антисоциальным расстройством иногда называют социопатами, или психопатами. В нашем мире это нарушители спокойствия. Они плюют на закон, проверяют на прочность ограничения, не держат слово, лгут, жульничают и воруют. При этом они часто очень обаятельные и симпатичные.

Если в детстве у антисоциального взрослого явно просматриваются признаки СДВ, а не оппозиционного расстройства, возможно, диагноз был поставлен неправильно или выполнены формальные требования, однако человек все равно хорошо реагирует на лечение, специфичное для СДВ.

От мужчин с историей буйного поведения — тех самых, которыми полны тюрьмы и психиатрические больницы, — можно услышать много классических для СДВ рассказов. В их агрессивности виновато не отсутствие совести, психоз или какой-то болезненный семейный конфликт, а неспособность вынести фрустрации и характерная для СДВ импульсивность. Когда поставлен правильный диагноз и назначено надлежащее лечение, ситуация часто меняется к лучшему.

Довольно интересно, что многие замечательные исследования и по СДВ, и по обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР) были написаны одним человеком — доктором Джудит Рапопорт из Национального института психического здоровья в Вашингтоне. Ее книга по ОКР под названием Boy Who Couldn’t Stop Washing («Мальчик, которому постоянно нужно было мыться») — образец ясного изложения психологических концепций.